医师定期考核执行简易程序申请表
医师执业注册所在医疗机构名称：
| 申请人 | 性别 | 照 片 | ||||
| 执业时间 | 专业 | |||||
| 填报时间 | 科室 | |||||
| 医师资格证书编码 | ||||||
| 医师执业证书编码 | ||||||
| 本人述职报告 | ||||||
| 执行简易程序条件 | 具有 年以上执业经历，职称及取得时间 是否离退休后由本单位返聘： 是 否 本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填)：
有无不良行为记录： 有 无 | |||||
| 科室意见： 负责人签字： 年 月 日 | ||||||
| 单位意见 同意申报 不同意申报 单位盖章： 年 月 日 | ||||||
| 考核机构意见： 同意 不同意 考核机构盖章： 年 月 日 | ||||||
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。3、在定期考核前30日向考核机构申报。4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。
