蒲江县医学考试中心:医疗机构申请执业登记注册书(范本)

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称（章)×××诊所

设置单位（人)（章)×××

法定代表人（章)×××

（主要负责人)

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期年月日

批准文号字（ )第号

中华人民共和国卫生部制

医疗机构简况

医疗机构名称：×××诊所	开业日期年月
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它（ 3 )
⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它（9 )
主管单位名称
服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员（ 1 )
医疗机构地址：蒲江县××镇××街××号
电话	传真	邮政编码□□□□□□
法定代表人	姓名××× 性别□男□女	主要负责人	姓名性别□男□女
出生年月专业	出生年月专业
职务职称	职务职称
最高学历	最高学历
占地面积：××	建筑面积：××	绿化率（%)：××	建筑面积中业务用房面积××
资金总计 ××万元	固定资金 ××万元	流动资金 ××万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他
核定床位数	观察床位数	牙科诊椅数
备注

医疗机构诊疗科目申报表

请在□中划“√”

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业

□05.04 优生学专业

□02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业

□05.99 其他

√□03. 内科

√□03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健科

√□03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业

□03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业

□03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业

□03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业

□03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业

□03.07 内分泌专业 □06.99 其他

□03.08 免疫学专业

□03.09 变态反应专业 √□07. 儿科

□03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业

□03.99 其他 □07.02 小儿传染病专业

□07.03 小儿消化专业

√□04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业

√□04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业

□04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业

□04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业

□04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业

□04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业

□04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业

□04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业

□04.08 整形外科专业 □07.99 其他

□04.99 其他

□08. 小儿外科

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□08.01 小儿普通外科专业

□05. 妇产科 □08.02 小儿骨科专业

√□05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业

□05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业

□08.05 小儿神经外科专业 □14. 医疗美容科

□08.99 其他

□15. 精神科

√□09. 儿童保健科 □15.01 精神病专业

√□09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业

□09.02 儿童营养专业 □15.03 药物依赖专业

□09.03 儿童心理卫生专业 □15.04 精神康复专业

□09.04 儿童五官保健专业 □15.05 社区防治专业

□09.05 儿童康复专业 □15.06 临床心理专业

□09.99 其他 □15.07 司法精神专业

□15.99 其他

□10. 眼科

□16. 传染科

□11. 耳鼻咽喉科 □16.01 肠道传染病专业

□11.01 耳科专业 □16.02 呼吸道传染病专业

□11.02 鼻科专业 □16.03 肝炎专业

□11.03 咽喉科专业 □16.04 虫媒传染病专业

□11.99 其他 □16.05 动物源性传染病专业

□16.06 蠕虫病专业

□12. 口腔科□16.99 其他

□12.01 口腔内科专业

□12.02 口腔颌面外科专业 □17. 结核病科

□12.03 正畸专业

□12.04 口腔修复专业 □18. 地方病科

□12.05 口腔预防保健专业

□12.99 其他 □19. 肿瘤科

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□13. 皮肤科 □20. 急诊医学科

□13.01 皮肤病专业

□13.02 性传播疾病专业 □21. 康复医学科

□13.99 其他

□22. 运动医学科

□23. 职业病科 □32.09 介入放射学专业

□23.01 职业中毒专业 □32.10 放射治疗专业

□23.02 尘肺专业 □32.99 其他

□23.03 放射病专业

□23.04 物理因素损伤专业 □50. 中医科

□23.05 职业健康监护专业 □50.01 内科专业

□23.99 其他 □50.02 外科专业

□50.03 妇产科专业

□24. 临终关怀科 □50.04 儿科专业

□50.05 皮肤科专业

□25. 特种医学与军事医学科 □50.06 眼科专业

□50.07 耳鼻咽喉科专业

□26. 麻醉科 □50.08 口腔科专业

□50.09 肿瘤科专业

□30. 医学检验科 □50.10 骨伤科专业

□30.01 临床体液，血液专业 □50.11 肛肠科专业

□30.02 临床微生物学专业 □50.12 老年病科专业

□30.03 临床生化检验专业 □50.13 针灸科专业

□30.04 临床免疫、血清学专业 □50.14 推拿科专业

□30.99 其他 □50.15 康复医学专业

□50.16 急诊科专业

□31. 病理科 □50.17 预防保健科专业

□50.99 其他

□32. 医学影像科

□32.01 X线诊断科专业 □51. 民族医学科

□32.02 CT诊断专业 □51.01 维吾尔医学

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□32.03 磁共振成像诊断专业 □51.02 藏医学

□32.04 核医学专业 □51.03 蒙医学

□32.05 超声诊断专业 □51.04 彝医学

□32.06 心电诊断专业 □51.05 傣医学

□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.99 其他

□32.08 神经肌肉电图专业

□52. 中西医结合科

人员情况

职工总数：××	其中卫生技术人员数：××	行政后勤人员数：××
医生	主任医师	副主任医师	主治医师	住院医师	医士
××	××	××	××	××
药剂人员	主任药剂师	副主任药剂师	主管药剂师	药剂师	药剂士
		××	××	××
检验人员	主任检验师	副主任检验师	主管检验师	检验师	检验士

护理人员	主任护师	副主任护师	主管护师	护师	护士	护理员

放射技术人员	主任技师	副主任技师	主管技师	技师	技士

工程技术人员	高级工程师	工程师	助理工程师	技术员

研究人员	研究员	副研究员	助理研究员	实习研究员

其他技术人员	高级	副高级	中级	初级

财会人员	高级会计师	会计师	助理会计师	会计员

管理人员		工人
营养师		营养士
康复治疗人员		助产士
乡村医生		村卫生员
其他人员

技术学历结构

技术学历	博士	硕士	本科	大专	中专	无技术学历
医生
护理人员
药剂人员
检验人员
放射技术人员
财会人员
行政管理人员
其他人员

年龄结构

年龄	20岁以下	20-29岁	30-39岁	40-49岁	50-59岁	60岁以上
医生
护理人员
药剂人员
检验人员
放射技术人员
财会人员
行政管理人员
其他人员

仪器设备情况

	名称	数量	名称	数量
*大型仪器设备	1、γ -刀		13、彩色多普勒成像仪
2、核磁共振成像仪		14、自动生化分析仪（10万元以上)
3、全身CT		15、血液透析机
4、头部CT		16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS)
5、钴-60治疗仪		17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET)
6、加速器		18、X-刀
7、800 mA X光机		19、后装治疗仪
8、1000 mA 以上X光机		20、深部X光治疗机
9、γ - 照相机		21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓)
10、体外循环机		22、激光治疗仪（100万元以上)
11、腹腔镜（手术用)		23、中央监护（套数、床数)
12、碎石机
*普通设备

* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。

2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。

3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业登记提交的文件证件	1、医疗机构申请执业登记注册书； 2、蒲江县卫生局关于同意设置×××的批复； 3、医疗机构平面图； 4、房屋产权证明（房屋租赁合同)； 5、资信证明（验资报告)； 6、医院污水处理方案； 7、医疗废弃物运输处置合同复印件及说明； 8、相关制度（装订成册)； 9、法定代表人（负责人)资质证明； 10、负责人身份证明、劳动合同； 11、医院医、药、护、技人员花名册、劳动合同及资质证明； 12、蒲江县医疗机构行政许可审批事项技术审查意见书 13、其他。
上级主管部门签署意见	年月日（章)
设置地的区（县)卫生局意见	年月日（章)

审查、主管领导意见、局长核批

审查人员意见	签字：年月日
主管领导意见	签字：年月日
局长核批	签字：年月日

核准登记事项

执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码)
医疗机构类别：	名称：
地址：邮编：□□□□□□
法定代表人（主要负责人)：	所有制形式：
注册资金（资本)：	职工人数：
服务对象：	服务方式：
占地面积：	建筑面积：
诊疗科目：
床位数：	牙椅数：
其他项目：
主要医疗仪器：

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号		核准日期
领证人签字：领证日期：
发证人签字：发证日期：
登记文件、证件、资料归档情况	档案管理人员签字：年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录	记录人签字：年月日
备注

附表2：

医疗机构法定代表人签字表

姓名		职务
人事关系所在单位		电话
工作单位地址		电话
家庭住址		电话
签字	年月日	人事关系所在单位	(章) 年月日
身份证复印件: (此处贴身份证复印件)
本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年月日

附表3：

医疗机构法定代表人任职证明

卫生局：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘)拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：无

特此证明

人事主管部门（章) 上级主管部门（章)

年月日

注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

附表4：

法定代表人（负责人)履历表

姓名		曾用名		性别	贴相片处
出生年月		文化程度		政治面貌
民族		籍贯	省市县（区)
现任职务		技术职称
年月日至年月日	在何地何单位工作	任何职










备注：

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称（章)×××诊所

设置单位（人)（章)×××

法定代表人（章)×××

（主要负责人)

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期年月日

批准文号字（ )第号

中华人民共和国卫生部制

医疗机构简况

医疗机构名称：×××诊所	开业日期年月
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它（ 3 )
⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它（9 )
主管单位名称
服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员（ 1 )
医疗机构地址：蒲江县××镇××街××号
电话	传真	邮政编码□□□□□□
法定代表人	姓名××× 性别□男□女	主要负责人	姓名性别□男□女
出生年月专业	出生年月专业
职务职称	职务职称
最高学历	最高学历
占地面积：××	建筑面积：××	绿化率（%)：××	建筑面积中业务用房面积××
资金总计 ××万元	固定资金 ××万元	流动资金 ××万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他
核定床位数	观察床位数	牙科诊椅数
备注

医疗机构诊疗科目申报表

请在□中划“√”

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业

□05.04 优生学专业

□02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业

□05.99 其他

√□03. 内科

√□03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健科

√□03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业

□03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业

□03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业

□03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业

□03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业

□03.07 内分泌专业 □06.99 其他

□03.08 免疫学专业

□03.09 变态反应专业 √□07. 儿科

□03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业

□03.99 其他 □07.02 小儿传染病专业

□07.03 小儿消化专业

√□04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业

√□04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业

□04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业

□04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业

□04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业

□04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业

□04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业

□04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业

□04.08 整形外科专业 □07.99 其他

□04.99 其他

□08. 小儿外科

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□08.01 小儿普通外科专业

□05. 妇产科 □08.02 小儿骨科专业

√□05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业

□05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业

□08.05 小儿神经外科专业 □14. 医疗美容科

□08.99 其他

□15. 精神科

√□09. 儿童保健科 □15.01 精神病专业

√□09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业

□09.02 儿童营养专业 □15.03 药物依赖专业

□09.03 儿童心理卫生专业 □15.04 精神康复专业

□09.04 儿童五官保健专业 □15.05 社区防治专业

□09.05 儿童康复专业 □15.06 临床心理专业

□09.99 其他 □15.07 司法精神专业

□15.99 其他

□10. 眼科

□16. 传染科

□11. 耳鼻咽喉科 □16.01 肠道传染病专业

□11.01 耳科专业 □16.02 呼吸道传染病专业

□11.02 鼻科专业 □16.03 肝炎专业

□11.03 咽喉科专业 □16.04 虫媒传染病专业

□11.99 其他 □16.05 动物源性传染病专业

□16.06 蠕虫病专业

□12. 口腔科□16.99 其他

□12.01 口腔内科专业

□12.02 口腔颌面外科专业 □17. 结核病科

□12.03 正畸专业

□12.04 口腔修复专业 □18. 地方病科

□12.05 口腔预防保健专业

□12.99 其他 □19. 肿瘤科

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□13. 皮肤科 □20. 急诊医学科

□13.01 皮肤病专业

□13.02 性传播疾病专业 □21. 康复医学科

□13.99 其他

□22. 运动医学科

□23. 职业病科 □32.09 介入放射学专业

□23.01 职业中毒专业 □32.10 放射治疗专业

□23.02 尘肺专业 □32.99 其他

□23.03 放射病专业

□23.04 物理因素损伤专业 □50. 中医科

□23.05 职业健康监护专业 □50.01 内科专业

□23.99 其他 □50.02 外科专业

□50.03 妇产科专业

□24. 临终关怀科 □50.04 儿科专业

□50.05 皮肤科专业

□25. 特种医学与军事医学科 □50.06 眼科专业

□50.07 耳鼻咽喉科专业

□26. 麻醉科 □50.08 口腔科专业

□50.09 肿瘤科专业

□30. 医学检验科 □50.10 骨伤科专业

□30.01 临床体液，血液专业 □50.11 肛肠科专业

□30.02 临床微生物学专业 □50.12 老年病科专业

□30.03 临床生化检验专业 □50.13 针灸科专业

□30.04 临床免疫、血清学专业 □50.14 推拿科专业

□30.99 其他 □50.15 康复医学专业

□50.16 急诊科专业

□31. 病理科 □50.17 预防保健科专业

□50.99 其他

□32. 医学影像科

□32.01 X线诊断科专业 □51. 民族医学科

□32.02 CT诊断专业 □51.01 维吾尔医学

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□32.03 磁共振成像诊断专业 □51.02 藏医学

□32.04 核医学专业 □51.03 蒙医学

□32.05 超声诊断专业 □51.04 彝医学

□32.06 心电诊断专业 □51.05 傣医学

□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.99 其他

□32.08 神经肌肉电图专业

□52. 中西医结合科

人员情况

职工总数：××	其中卫生技术人员数：××	行政后勤人员数：××
医生	主任医师	副主任医师	主治医师	住院医师	医士
××	××	××	××	××
药剂人员	主任药剂师	副主任药剂师	主管药剂师	药剂师	药剂士
		××	××	××
检验人员	主任检验师	副主任检验师	主管检验师	检验师	检验士

护理人员	主任护师	副主任护师	主管护师	护师	护士	护理员

放射技术人员	主任技师	副主任技师	主管技师	技师	技士

工程技术人员	高级工程师	工程师	助理工程师	技术员

研究人员	研究员	副研究员	助理研究员	实习研究员

其他技术人员	高级	副高级	中级	初级

财会人员	高级会计师	会计师	助理会计师	会计员

管理人员		工人
营养师		营养士
康复治疗人员		助产士
乡村医生		村卫生员
其他人员

技术学历结构

技术学历	博士	硕士	本科	大专	中专	无技术学历
医生
护理人员
药剂人员
检验人员
放射技术人员
财会人员
行政管理人员
其他人员

年龄结构

年龄	20岁以下	20-29岁	30-39岁	40-49岁	50-59岁	60岁以上
医生
护理人员
药剂人员
检验人员
放射技术人员
财会人员
行政管理人员
其他人员

仪器设备情况

	名称	数量	名称	数量
*大型仪器设备	1、γ -刀		13、彩色多普勒成像仪
2、核磁共振成像仪		14、自动生化分析仪（10万元以上)
3、全身CT		15、血液透析机
4、头部CT		16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS)
5、钴-60治疗仪		17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET)
6、加速器		18、X-刀
7、800 mA X光机		19、后装治疗仪
8、1000 mA 以上X光机		20、深部X光治疗机
9、γ - 照相机		21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓)
10、体外循环机		22、激光治疗仪（100万元以上)
11、腹腔镜（手术用)		23、中央监护（套数、床数)
12、碎石机
*普通设备

* 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。

2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。

3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业登记提交的文件证件	1、医疗机构申请执业登记注册书； 2、蒲江县卫生局关于同意设置×××的批复； 3、医疗机构平面图； 4、房屋产权证明（房屋租赁合同)； 5、资信证明（验资报告)； 6、医院污水处理方案； 7、医疗废弃物运输处置合同复印件及说明； 8、相关制度（装订成册)； 9、法定代表人（负责人)资质证明； 10、负责人身份证明、劳动合同； 11、医院医、药、护、技人员花名册、劳动合同及资质证明； 12、蒲江县医疗机构行政许可审批事项技术审查意见书 13、其他。
上级主管部门签署意见	年月日（章)
设置地的区（县)卫生局意见	年月日（章)

审查、主管领导意见、局长核批

审查人员意见	签字：年月日
主管领导意见	签字：年月日
局长核批	签字：年月日

核准登记事项

执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码)
医疗机构类别：	名称：
地址：邮编：□□□□□□
法定代表人（主要负责人)：	所有制形式：
注册资金（资本)：	职工人数：
服务对象：	服务方式：
占地面积：	建筑面积：
诊疗科目：
床位数：	牙椅数：
其他项目：
主要医疗仪器：

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号		核准日期
领证人签字：领证日期：
发证人签字：发证日期：
登记文件、证件、资料归档情况	档案管理人员签字：年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录	记录人签字：年月日
备注

附表2：

医疗机构法定代表人签字表

姓名		职务
人事关系所在单位		电话
工作单位地址		电话
家庭住址		电话
签字	年月日	人事关系所在单位	(章) 年月日
身份证复印件: (此处贴身份证复印件)
本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年月日

附表3：

医疗机构法定代表人任职证明

卫生局：

兼任其他职务情况：无

特此证明

人事主管部门（章) 上级主管部门（章)

年月日

注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

附表4：

法定代表人（负责人)履历表

姓名		曾用名		性别	贴相片处
出生年月		文化程度		政治面貌
民族		籍贯	省市县（区)
现任职务		技术职称
年月日至年月日	在何地何单位工作	任何职










备注：

浙江	重庆	河南	广东
河北	上海	北京	天津
山东	安徽	山西	江苏
湖北	湖南	江西	福建
云南	四川	广西	贵州
陕西	兵团	甘肃	宁夏
辽宁	青海	新疆	西藏
吉林	黑龙江	海南	内蒙古