2011年度卫生专业技术资格考试申报表
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基本情况 |
姓名 |
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性别 |
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（考生照片) |
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民族 |
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出生日期 |
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证件类型 |
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证件编号 |
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健康状况 |
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联系电话 |
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报考信息 |
档案号（上一年度考生必填此项) |
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上年度报考专业及代码 |
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报考科目 |
基础知识 |
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报考级别 |
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专业代码 |
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相关专业知识 |
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报考专业 |
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专业知识 |
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现有技术资格 |
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专业实践能力 |
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现有技术资格取得时间 |
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执业类别 |
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教育情况 |
最高学历 |
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学位 |
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毕业时间 |
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学制 |
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毕业学校 |
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学校备注 |
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毕业专业 |
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毕业专业备注 |
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工作情况 |
单位名称 |
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单位所属 |
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单位性质 |
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从事本专业年限 |
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以 下 为 工 作 人 员 填 写 部 分 |
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报考专业级别是否正确 |
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报考科目是否正确 |
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现场审核人员签字 |
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审查意见 |
单位人事部门或档案 印章 |
考点审查意见
考点负责人签字 |
人事部门审核意见
负责人签字 |
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备注：①上一年度考试未通过者在报考时须使用上一年度的档案号，否则成绩不予滚动。
②审查意见栏中“人事部门审核意见”即发证机构审核意见。www.med126.com
③专业代码为301至360、102、202、204、367、374的专业，各科目考试均采用人机对话的方式进行。
④此表须申报人员仔细核对后在确认单上签字确认，一旦确认不得修改。
申报人员签名： 日期： 年 月 日
