基
本
情
况

姓    名

性    别

民 族

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片

出生日期

联系电话

证件类型

证件编号

报
考
信
息

档案号（上一年度考生必填此项)

医,学.全,在.线www.med126.com

上一年度报考专业及代码

报
考
科
目

基础知识

报考级别

专业代码

相关专业知识

报考专业

专业知识

现有技术资格

专业实践能力

现有技术资格取得时间

执业类别

教
育
情
况

最高学历

学  位

毕业时间

学  制

毕业学校

学校备注

毕业专业

毕业专业备注

工作
情
况

单位名称

单位所属

单位性质

从事本专业年限

申报人员签名

现场审核人员签名

审查
意见

单位人事部门或档案
存放单位审查意见

印章
 年  月  日

考点审查意见

考点负责人签章
  年  月  日

人事部门审核意见

负责人签章
  年  月  日

备注：

1. 上一年度考试未通过者在报考时须使用上一年度的档案号，否则成绩不予滚动。
2. 审查意见栏中“人事部门审核意见”即发证机构审核意见。
3. 专业代码为301至360、102、202、204、367、374的专业，各科目考试均采用人机对话的方式进行。
4. 此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。

        日期：      年    月    日