2012年度卫生专业技术资格考试申报表
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基本情况 |
姓名 |
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性别 |
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（考生照片) | ||||||||||||||
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民族 |
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出生年月 |
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证件号码 |
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报名情况 |
档案号（往届考生必填此项) |
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上年度报考专业及代码（往届考生填写) |
医学全在,线www.med126.com |
报考科目 |
基础知识 |
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报考级别 |
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相关专业知识 |
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报考专业 |
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专业代码 |
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专业知识 |
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现有资格 |
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取得现资格年限 |
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专业实践能力 |
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教育情况 |
最高学历 |
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毕业年月 |
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毕业专业 |
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毕业院校 |
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学校代码 |
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工作情况 |
工作单位 |
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单位所属 |
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单位性质 |
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工作年限 |
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联系电话 |
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以 下 为 工 作 人 员 填 写 部 分 | |||||||||||||||||||
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档案号是否正确 |
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报考专业是否正确 |
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上年度考试通过科目 | |||||||||||||||
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所在考区 |
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专业代码是否正确 |
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基础知识[ ] |
相关专业知识[ ] | ||||||||||||||
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所在考点 |
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报考级别是否正确 |
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专业知识[ ] |
专业实践能力[ ] | ||||||||||||||
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现 场 审 核 人 员 签 名 |
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审查意见 |
单位人事部门或档案 印章 |
考点审查意见
考点负责人签章 |
人事部门审核意见
负责人签章 | ||||||||||||||||
备注： ① 已参加过卫生专业技术资格考试人员，再次报名时必须使用原档案号；上年度考试未通
过者在报考剩余科目考试时须出示上年度考试成绩单，填写原档案号、上年度所报考的专业及专业代码，否则成绩不予滚动。
② 审查意见栏中“人事部门审核意见”即发证机构审核意见。
③ 专业代码为301至360、102、202、204、367、374的各专业四个科目的考试，采用人机对话的方式进行。
④ 此表须申报人员仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
申报人员签名： 日期： 年 月 日
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