2013职业病学主治医师考试资料：急性中毒性肝病
(一)病因
以肝脏为靶器官或主要靶器官之一的毒物称肝脏毒物(hepatotoxicagents)，其致病化学物(包括药物)达数百种之多，按其作用机制可分为真性(可预测性、本质性)肝脏毒物和宿主特异性(不可预测性)肝脏毒物两大类。前者特点是接触该毒物的人群中，中毒性肝病发病率高，损害程度呈剂量一反应关系，能在实验动物中复制。后者无以上特点，而是否发生肝损害取决于宿主的特异体质。职业中毒性肝病多数由真性肝脏毒物所致。
国内常见的肝脏毒物有：
1．金属及类金属
无机化合物黄磷、磷化氢、三氧化二砷、砷化氢、铅、铊、十硼烷等。
2．卤代烃类
四氯化碳、氯仿、二氯乙烷、三氯乙烷、四氯乙烷、氯乙烯医.学,全 在线提供www.med126.com、三氯乙烯、四氯乙烯、氯丁二烯、多氯联苯等。
3．芳香族氨基及硝基化合物
苯胺、甲苯胺、二甲苯胺、氯苯胺、甲氧基苯胺、乙氧基苯胺、二甲苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基苯、三硝基甲苯、硝基氯苯、二硝基氯苯、硝基苯胺、α-甲基-4-硝基苯胺、2，4，6-三硝基甲硝胺(特屈儿)等。
4．其他
乙醇、氯乙醇、五氯酚、肼、l，1-二甲基肼、二甲基甲酰胺、有机磷农药、有机氯农药等。
急性中毒性肝病常由职业性、生活性或环境污染引起，如四氯化碳、二甲基甲酰胺、苯胺、黄磷等中毒以职业性为主，而三氧化二砷、铅等中毒则可为生活性或由环境污染引起。
(二)临床表现
急性中毒性肝病的临床表现、严重程度和转归等取决于：①致病化学物的品种、剂量、侵入途径；②个体差异；③联合致病因素；④全身健康状况；⑤预防及治疗措施。健康状况不佳，或原有肝病者患中毒性肝病后病情往往较重，且病程中又易于使原有疾病加重。本病的潜伏期多为ld～15d，个别长达1个月。潜伏期内可有乏力、食欲缺乏、上腹饱胀等症状，也可无明显表现。
某些化学物中毒早期以肝外损害的临床表现为主。经治疗，这些临床表现缓解或基本消失后，才出现肝损害的表现。例如急性苯胺、硝基苯类化学物中毒，先出现高铁血红蛋白血症医学,全 在线.提 供www.med126.com，约3d～4d后才出现肝损害的症状、体征，其时高铁血红蛋白血症已基本消失。又如黄磷、二甲基甲酰胺皮肤灼伤后数日至两周内才出现肝损害的表现。掌握致病物可引起“迟发性肝损害”作用的特点，有助于早期诊断和治疗。
按其临床特点，分为以下三种类型：
1．肝病型
本型最为常见。主要致病毒物为肼、十硼烷、二甲基甲酰胺、氯仿、黄磷等。其特点是在整个病程中以肝损害的临床表现为主，但程度较轻，预后也取决于肝病恢复情况。本型又可分为三种亚型。
(1)黄疸型：起病急，有乏力、食欲减退、上腹饱胀、恶心、呕吐、肝区疼痛等，常伴有不同程度的头晕、头痛、睡眠障碍、烦躁等症状。在起病后1至数日内出现黄疸，全身症状，特别是胃肠症状也随之逐渐加重。皮肤、巩膜黄染；肝肿大，质软有压痛；约10％患者脾脏轻度肿大。血清总胆红素、1分钟胆红素、尿内胆红素、尿胆原均增高，肝功能试验异常。经治疗后，一般在4周～6周左右逐渐恢复，预后良好，少数患者症状迁延，可演变为慢性肝病。
(2)无黄疸型：起病较隐匿。病初轻度乏力、食欲减退，常不引起患者重视。随后病情逐渐加重，并伴有恶心、呕吐、右上腹胀痛等症状；肝肿大、质软、有压痛，脾肿大少见；肝功能试验异常。在整个病程中，不出现黄疸，血清总胆红素、l分钟胆红素在正常范围。病情较黄疸型轻，病程也较短，很少演变为慢性肝病。
(3)重症型：常由于短期内吸收大量肝脏毒物所致，或在原有肝病的基础上吸收肝脏毒物后发生。起病急，很快进入病情重危期。主要临床表现为严重乏力、倦怠，甚至举手投足都感力不从心，食欲极差，频繁恶心、呕吐，腹胀，右上腹部隐痛，可伴有低热。黄疸在起病后即出现，很快加深(血清胆红素>171μmol／L)，并有“疸酶分离”现象。此外常有神经精神障碍的表现，如急躁、冷淡、性格改变、定向障碍等。病情凶险，呈现亚急性暴发型肝功能衰竭的表现。病程中可发生肝性脑病、凝血障碍、肾功能衰竭等，也较易继发感染。预后极差，经抢救幸存者常有后遗症。
2．多系统损害型
致病毒物有三氧化二砷、砷化氢、苯的氨基和硝基化合物、四氯化碳、三氯乙烯、铊、铅、锑、有机磷农药等。在吸收毒物后，肝损害与其他系统损害的临床表现并存，两者可同时发生，也可先后依次出现。临床表现较复杂，多数出现黄疸，少数为无黄疸型。肝常肿大，有压痛。肝外以神经系统和肾损害最为多见，心脏、呼吸系统次之。肝功能试验异常。病程较长。预后取决于主要脏器损害程度、有无特效解毒剂及个体差异等。三氧化二砷、铅、锑及有机磷农药中毒，一般在使用金属络合剂或特效解毒剂后，病情可较快好转，肝损害亦随之恢复。肾损害较重者及早使用血液净化疗法往往可逆转病情。严重者可发生多脏器功能衰竭等，预后差。
3．隐匿型
可由某些肝脏毒物引起，也可由非肝脏毒物中毒后缺氧、电解质紊乱、酸碱平衡失调、肝内循环障碍等多种因素作用所致。其特点是在整个中毒病程中，以肝外其他系统损害为主要临床表现，而肝损害则较轻，故常因其他系统的症状较重而被掩盖。有时除ALT偏高外，并不出现急性肝损害的其他表现，但尸解则发现肝脏呈典型急性中毒性肝病的病理改变。本型肝损害一般较轻，预后良好。但如未加注意，病程中未及时纠正内环境失衡或用药不当等因素，有可能加重肝损害，影响预后。
上述分型是为了便于较全面地了解本病的临床特点；分型是相对的，不能截然划分医学全在线www.med126.com，病程中也可相互转化；同一毒物作用于不同机体，可表现为不同类型，例如急性四氯化碳中毒可表现为肝病型，或肝、肾同病的多系统损害型，或以急性中毒性肾病为主，而肝病则为隐匿型。
