姓名

性别

出生
年月

学历

政治
面貌

参加工
作时间

行政
职务

报考
专业

报考
资格

身份证号

考试科目

基础知识

专业知识

相关专业

专业实
践能力

去年成绩

当年成绩

工
作
经
历

起止年月

在 何 单 位

任何职

本人
声明

本人知晓省定合格标准取得的资格限在省内农村医疗卫生机构聘用等政策，自愿申请。

本人签字： 年 月 日

单位意见

（盖章)
年 月 日

县卫生局
意 见

属于本文件规定的省定合格标准适用单位，应试人员 符合申报条件。

（盖章)
年 月 日

县人力社保局
意 见

（盖章)
年 月 日

备 注

填表说明

一、本人填写的内容应经所在单位审核。
二、本表一式4份，本人档案、工作单位、县卫生局、县人力社保局各1份。