性 别

民 族

粘贴一张两寸
彩色相片

出生年月

出生地点

本专业最高学历

所学专业

毕业时间

学制

学位

参加工作时间

从事本专业年限

现有专业技术资格名称

取得时间

工作单位及现任专业技术职务

报 考 专 业

考试地点

授予资格名称

授予时间

全国或广西资格

证书号码

档案号

准考证号

联系电话

本人人事档案存放单位

取
证
方
式

请选择取证方式，在相应 □ 打“√” ：

□1、凭本人身份证件到钦州市卫生信息与医学考试中心（地址：钦州市新兴街17号)签领；联系电话：0777-2892085。
□2、邮政快递，邮资到付：本人委托钦州市邮政速递物流分公司全权代理专业技术资格证书（执业、职业)特快专递邮资到付寄递业务（ 市区：13元；乡镇21元)。

寄递地址： 医学 全在.线卫生资格频道提供

收件人： 收件人手机：
年 月 日

自治区职改部门审批意见

（章)
年 月 日