病 程 记 录
2006.2.15
患者李四,男性,46岁,因“睡眠打鼾10年伴阵发性睡眠呼吸暂停1年”入院。
病历特点:
1、患者为46岁男性2、病程较长3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现4、查体:咽部略充血,少许淋巴滤泡增生,扁桃体II度大,无异常分泌物,悬雍垂肥大,软腭低垂,双侧腭咽弓宽阔,咽侧索肥厚,咽峡上下径及左右径变窄,咽峡前后径缩小,咽反射灵敏。
检验及其它检查结果:睡眠呼吸监测提示:重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。
诊断分析:1、患者为46岁男性。2、病程较长。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现。4、查体:咽部略充血,少许淋巴滤泡增生,扁桃体II度大,无异常分泌物,悬雍垂肥大,软腭低垂,双侧腭咽弓宽阔,咽侧索肥厚,咽峡上下径及左右径变窄,咽峡前后径缩小,咽反射灵敏。5、辅助检查:睡眠呼吸监测提示:重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。
初步诊断:阻塞性睡眠呼吸暂停综合症
诊疗计划:1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。
2、患者情况许可,近期手术。
张医生
2006.2.16科主任查访记录
患者病情同前,主任查看患者后指出:患者为46岁男性,病程较长,以睡眠打鼾及呼吸暂停为主要表现,查体:咽部略充血,少许淋巴滤泡增生,扁桃体II度大,无异常分泌物,悬雍垂肥大,软腭低垂,双侧腭咽弓宽阔,咽侧索肥厚,咽峡上下径及左右径变窄,咽峡前后径缩小,咽反射灵敏。辅助检查:睡眠呼吸监测提示:重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。结合以上,诊断:阻塞性睡眠呼吸暂停综合症确切,现予以完善相关辅查,作好术前准备,拟于明日于全麻下行腭咽成形术。
张医生
2006.2.17术前小结
患者李四,男性,46岁
术前诊断:
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症
诊断依据:
1、患者为46岁男性。2、病程较长。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现。4、查体:咽部略充血,少许淋巴滤泡增生,扁桃体II度大,无异常分泌物,悬雍垂肥大,软腭低垂,双侧腭咽弓宽阔,咽侧索肥厚,咽峡上下径及左右径变窄,咽峡前后径缩小,咽反射灵敏。5、辅助检查:睡眠呼吸监测提示:重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。
手术适应症:
1、诊断明确,有手术指征,无绝对手术禁忌。
2、患者及家属要求手术治疗。
术前准备:
1、术前常规辅助检查无特殊。
2、向患者及家属讲明手术可能发生的危险,表示理解并签手术同意书。
手术计划:
1、手术时间:2006.2.18
2、手术人员:张医生等
3、手术方式:腭咽成形术
4、麻醉方式:全麻
5、其他:术中仔细操作,充分扩大咽腔,彻底止血。
张医生