关键词： 精神分裂症 自知力 评定
自知力是指患者对其本身精神状态的认识能力,在精神科临床诊断、疗效预测、预后判断及心理治疗等方面具有重要意义。国外特别是英美国家对自知力的研究日益重视,国内在此方面的研究还较少。据文献报道,目前对精神分裂症患者的自知力量化有:Wing等的4等级［1］、Gelder等［2］的5等级、Kaplan等［3］的6等级及陈彦方等的7等级［4］。自知力量表有McEvoy等［5］的自知力与治疗态度问卷(ITAQ)、David［6］的自知力三维评定量表及Amador等［7］的自知力评估量表(SAUMD)。这些量表各有其特点,目前尚无一个公认的标准方法。自知力障碍与精神分裂症症状的严重程度、疗效及治疗依从性等的关系，至今尚有许多争议。现将精神分裂症自知力评定及影响因素的研究进展综述于下。
一、精神分裂症自知力的评定
目前引进国外及国内常用的精神分裂症自知力的评定大致归纳为以下5种：
1. 7个等级的评定：甘景梨等［8］为探讨精神分裂症的自知力的临床价值及相关因素,对118例精神分裂症患者进行了自知力及相关因素的研究,自知力评定按简明精神病评定量表（BPRS)的评分方法,用1～7分共7个等级评定，分数越高表示自知力障碍越重。该结果显示，自知力完整者占11%，自知力评分越高则BPRS、阴性症状量表(SANS)、阳性症状量表(SAPS)、临床疗效总评量表中的疗效总评项目(CGI-GI)和治疗依从性评分越高;自知力与BPRS、SANS、SAPS中的某些症状因子评分,以及受教育年限也有显著相关性，而与年龄、病程、住院次数及住院总时间无显著相关性。提示自知力与其它精神症状的严重程度及其变化、疗效、治疗依从性均有密切的关系，自知力的评定对精神分裂症具有重要的临床价值。
2. 4个等级的评定:郑成畴等［9］根据患者对精神症状的认识程度，将自知力分为存在、基本存在、部分存在及丧失等4个等级评定。他们对45例精神分裂症患者的自知力进行了分析。结果显示：（1)自知力完整的患者仅占11.1%,表明自知力障碍是精神分裂症的高发症状,有诊断价值。自知力障碍程度与病程长短有关，病程短、处于急性期的患者大多自知力完全丧失，而病程长者趋向于存在部分自知力；年龄、住院次数、及住院时间等因素对自知力无影响，首次与多次住院之间无差别。说明自知力存在与否主要与患者所处的发病时期有关。（2)自知力缺乏者病情较严重，不同程度的自知力在BPRS之缺乏活力、激活性和敌对猜疑3项因子分之间的差异有显著性。提示自知力与其它精神症状有关。（3)自知力与疗效进行相关分析，二者之间存在显著正相关。可见自知力水平与精神症状严重性之间有较好的一致性，可作为1项评估病情、判断疗效的可靠指标。
3. ITAQ的评定:刘华清等［10］将ITAQ及服药依从性的评定标准译成中文、修改并进行有关效度测定；并对首发精神分裂症患者进行BPRS、ITAQ、服药依从性的评定，以了解三者间的关系。ITAQ由11个项目组成，主要评价精神分裂症患者对疾病的认识及服药的态度，每个项目按回答问题的完整程度分为3级，患者又要对每个项目回答2个方面问题,即患者对每个问题的一般看法，及对每个问题给出进一步的说明。他们对34例精神分裂症患者进行了自知力与精神病理症状之间关系的评定。资料表明：首发精神分裂症患者的自知力水平并不与精神病理症状的严重性密切相关，在住院精神分裂症患者中，自知力的变化并不随着精神病理症状的变化而变化。从此量表的使用过程来看，它能够反应患者对精神疾病和治疗需要的认识。对临床精神医学来说，ITAQ是一种对精神分裂症患者自知力的有价值的测查工具。
胡人文等［11］为了解自知力教育对恢复精神分裂症患者自知力的作用，将95例精神分裂症随机分为药物组及自知力教育联合药物治疗组，分别于入院时和出院时进行BPRS和ITAQ测定。结果提示自知力教育是恢复精神分裂症患者自知力的有效方法。同时结果还显示，ITAQ与BPRS评分之间无显著相关性。表明精神分裂症患者的自知力变化不随精神症状的变化而变化，与刘华清等的研究结果一致。
4. 自知力的3个不同侧面与临床关系的评定:金吉晴［12］对自知力的3个不同侧面与临床的关系进行了研究，3个侧面包括：（1)治疗的必要性；（2)认识有精神病；（3)对幻觉和妄想的辨别力。临床指标包括：精神症状客观严重度，自身的主观异常体验，治疗环境（住院或门诊治疗)。结果显示，阳性精神症状的严重程度与患者认识有精神病和对幻觉妄想的辨别力呈负相关，与治疗的必要性无相关性。阴性精神症状、患者自身的主观异常体验与自知力的3个侧面均无相关性。初发病年龄与患者对幻觉和妄想的辨别力呈正相关，治疗环境与患者对于治疗必要性的认识呈显著相关。
5．SAUMD的评定:SAUMD共有20项问题，前3项是对精神障碍的认识、对药物治疗的认识及对精神障碍所致社会后果的认识，包括目前和过去2方面；其余17项分别评估患者对目前症状的认识、对过去症状的认识、对目前症状归因的认识及对过去症状归因的认识，分别组成4个分量表。评分范围1～5分，高分提示有较差的认识和归因。李一云等［13］采用该表对111例住院的精神分裂症患者进行治疗前后的自知力评估。结果显示：（1)SAUMD评分在治疗前后差异有显著性，主要表现在症状分的差异，尤其以目前症状分的变化比较明显，而归因分治疗前后的变化差异无显著性；（2)临床医生在判断患者自知力时，常是重视阳性症状，而对阴性症状重视不够；（3)慢性精神分裂症患者治疗前后差异无显著性，提示慢性精神分裂症在短期治疗期间自知力改善不明显。
二、自知力评定的影响因素
自知力是临床精神病学中广泛应用的一个概念,是精神分裂症检查的重要组成部分。患者完整的自知力应包括：认识到自己有病，确切了解疾病的性质和症状，对发病的诱因和症状进行分析和批判，求治迫切，对疾病治愈后工作、生活有合乎情理的打算［14］。在自知力评定过程中，测查工具、研究样本大小、治疗环境以及患者文化水平等因素均影响研究结果。
1. 测查工具及研究样本对自知力评定的影响：一些学者开始对自知力障碍程度进行“量化”，在“缺乏自知力”与具有“完善自知力”间划出一些数量化的等级，临床上可采用这些方法对自知力进行较为简便、粗浅的评估。自知力的量化等级虽然有一定的临床指导意义，但因其量化程度不高（半定量)，在科研方面的应用受到局限;有些等级或划分较多或定义欠明确、等级间不存在递进关系，而使临床医生无所适从，难以准确划分。因此，一些学者便着手创制自知力量表，使自知力的评估趋于完善。以前的研究和临床实践习惯均认为，精神病理症状的消失使自知力易获改善。但在应用ITAQ时发现，精神病理症状的消失与自知力的改善并不一致。这可能是因研究样本数太小，未能显示出两者的真实情况；亦有可能是我们使用的自知力测查工具未能全面、真实地反映患者自知力的水平，如让患者承认自己有精神病，就不如让患者诉说自己与以前不一样来得更容易些。因为，对自知力恢复较好的患者，由于其对前途、工作、将来社会环境歧视等的担忧，患者很可能在评定过程中掺杂了上述诸多心理及其它因素，影响了自知力真实水平的获得［10］。
2. 治疗环境对自知力评定的影响:治疗环境(住院或门诊治疗)与患者对治疗必要性的认识间呈显著相关。自知力缺失患者的自然脱落和门诊治疗环境有利于自知力的建立和恢复，这可能是造成上述结果的原因。急性精神分裂症患者即使否认有病也并非完全拒绝治疗，而85%的慢性精神分裂症患者以自愿形式入院治疗、承认自己有病并愿意接受治疗。原因可能与患者意志减退、缺乏主见有关［12,13］。
3. 文化水平对自知力评定的影响：正确评价疾病类型和严重程度的能力有赖于智力和文化水平。属于“智能型自知力”的患者文化水平高，尽管其存在精神症状，但仍能根据以前的患病体验对自己的病态加以描述，自知力障碍表现较轻。文化水平低的患者即使精神症状轻，但因其对病态体验表达和分析困难，而表现为自知力障碍较重。对一些智力低于正常的患者，把自我认识的缺乏看作是人格的丧失而不是自知力缺乏则更为恰当［9,14］。
许又新认为自知力有2种:症状自知力和人格自知力。症状自知力（精神障碍自知力)不只是简单的有无问题，患者往往有多个症状，自知力可以各不相同。即使对单一症状而言，由于症状具有多维性，结构复杂和内容丰富，所以自知力不是线性量表可以刻化的。有些典型的症状本身就蕴含着自知力缺乏，如幻觉、妄想等。有些典型的症状本身就蕴含着自知力，如各种神经症患者的自知力。精神分裂症患者的自知力也象精神分裂症的症状一样丰富多彩、变化多端，提示了它的复杂性［14］。因此，对精神分裂症自知力的评定，有待于我国研究出一个完善的标准评定方法，尽可能排除影响因素，以提其高临床的使用价值。
参考文献
1 David AS, Buchanan A, Reed A, et al. The assessment of insight in psychosis. Br J Psychiatry, 1992, 161:599.
2 Gelder M, Gath D, Mayou R, et al. Oxford textbook of psychiatry. London: Oxford Uni- versity Press, 1983. 90.
3 Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA, et al. Comprehensive textbook of psychiatry. 4th ed. Vol 1. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985. 491.
4 张明园, 主编. 精神科评定量表手册. 第2版. 长沙:湖南科技出版社, 1998. 89-94.
5 McEvoy JP, Joy A, Appelbaum PS, et al. Insight into schizophrenia:its relationship to acute psychopathology. J Nerv Ment Dis, 1989, 177:43.
6 David AS. Insight and psychosis. Br J Psychiatry, 1990, 156:798.
7 Amador XF, Strauses DH. Assessmest of insight in Psychiatry. Am J Psychiatry, 1993, 150:837-879.
8 甘景梨, 张万恒, 刘欣喜, 等. 精神分裂症的自知力及其相关因素研究. 中华精神科杂志, 1997, 30:17-19.
9 郑成畴, 黄航, 林致浮, 等. 精神分裂症患者自知力的临床评价. 临床精神医学杂志, 1995, 5:211-213.
10 刘华清, 张培琰, 尚岚, 等. 精神分裂症的自知力:“自知力与治疗态度问卷表"的应用. 上海精神医学, 1995, 新7:158-161.
11 胡人文, 李弘, 朱贤苟, 等. 自知力教育对精神分裂症患者自知力恢复及服药依从性的研究. 中华精神科杂志, 1998, 31:145-147.
12 金吉晴. 精神分裂症的自知力及其临床意义. 上海精神医学, 1996, 新8:218.
13 李一云, 季建林, 翁史. 自知力评估量表(SAUMD)在精神分裂症中的应用. 上海精神医学, 1996, 新8:71-74.
14 刘华清，张培琰. 关于自知力的研究. 临床精神医学杂志, 1995, 5:248-249.
