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诊断技能 问诊技巧和评分标准
来源:医学全在线 更新:2007/1/29 字体:

 

第六项:重复提问
    有时为了核实资料,需要就同样的问题多问几次,重申要点.但无计划的重复提问可能会挫伤和谐的医患关系和失去病人的信任.例如:在现病史中已知一个姐姐和两个兄弟也有类似的头痛,如再问病人有否兄弟姐妹则表明询问者未注意倾听.
    结合其它问诊技能,如:归纳总结,将有助于减少重复提问.在静听与解释等技巧的使用时,也要避免不必要的重复提问.
    标准:
    5.为了阐明或总结偶尔重复提问或追问先前已提供的情况.例如,对大便带血的历史应说明其重要性,要求病人重复仔细描述.
    3.很少重复提问,但是重复提问并非为了阐明或总结,而是由于遗忘了某些资料.
    1.因无法记住已收集到的资料,而频繁重复提问.

第七项:小结和记录
    每一项结束时进行小结具有以下目的:
    1)唤起询问者的记忆以免忘记要问的问题;2)让病人知道询问者如何理解他的病史;3)提供机会核实病人所述病情(如:“刚才你说你的下背痛深在而持续,而大腿外侧痛则比较表浅—对吗?”)病史核实通常在小结时进行,但亦可用于难以插话的病人或力图使其专心倾听;4)提供机会澄清所获信息.(如:我还不清楚你的疾病对你上学有多大妨碍,能否告诉我发病后你缺课多少天?)
    对主诉和现病史,作一详细的总结是很重要的.
总结家族史时,只需要简短的概括,特别是阴性或不复杂的阳性家族史.
总结系统回顾时,最好只总结阳性发现,(如:除了每个月有几次头痛和便秘,你似乎相当健康,我们的主要任务是弄清你背部的问题,你觉得是这样的吗?)医 学 全 在线www.med126.com
    详细的主诉和现病史小结可以得3分,主诉、现病史加上1—2其它项目的小结可以得4分;详细的主诉、现病史及其它各个项目的小结才能得满分——5分。
   如果缺少主诉和现病史小结,尽管其它项目有小结,也只能得2分,如果根本没有小结只能得1分.
   标准:
   5.在每一主要项目询问结束时(如现病史、过去史)能总结记录已获得的资料,力求核实和阐明所获得的资料,并确保没有遗漏重要的内容.
  例:你已经告诉我,你发烧已经一周,伴有右胸痛,近2天来咳嗽时痰中带血,对吗?
   3.有时在某一项询问结束时,也作总结和记录,但不完全、不彻底.
   1.对任何所得的资料不总结,不记录.

第八项,避免医学术语
   术语即外行难懂的专业性用语或隐语,作为与病人交谈的一种技巧,必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。询问者常常因病人能使用1-2个医学术语就误认为他有较高的知识水平,例如:有的病人因耳朵患病而熟悉“中耳炎”这个词,但他并不懂“心悸”的含义;可是询问者因病人用了“中耳炎”这个术语,就以为用医学术语提问不成问题.由于病人不愿承认他不懂的问题,术语还可能引起误会。因此,询问者应对有疑的术语作适当的解释(如“湿性咳嗽——有痰的咳嗽”)。
   标准
   5.不用医学名词或术语提问,语言简单易懂,适合于病人的文化程度.如果使用术语,必须立即向病人解释.医 学 全 在线www.med126.com
  例:“你是否有过咯血,换句话说有没有咳出过血痰?”
   3.偶尔使用医学术语,除非病人特殊要求,否则不作解释.
   1.整个问诊都用医学术语又未作解释.

第九项:引证核实
为了收集到尽可能准确的病史,询问者应引证核实病人提供的信息.如果病人提供了特定的诊断和用药,就应问明诊断是如何作出的及用药剂量.还要核实其它一些情况,包括饮酒史、吸烟史、兴奋药品和咖啡因服用史,以及过敏史.有关习惯和嗜好方面的情况应包括名称用量和时间。例如,饮酒史,应问清喝什么酒,喝多少,多长时间,以及喝酒的方式。
   问诊时,如病人用了术语或特殊的诊断,询问者应加以引证核实.
   例1,病人:“我常有心悸”。
   询问者:“请你确切地说明一下是怎样的感受”。
   例2,病人:“我父母都有消化性溃疡。”
   询问者:“他们是否经过医生的治疗?”或“做了什么检查才发现有消化性溃疡?”或“他们怎样知道得了溃疡病?”
   按标准如核实了一半项目可以得3分.全部项目都核实了,可以得5分,没有想到则只能得1分.
   标准:
   5.总是从病人的回答中去寻找特殊的、有价值的证据,如病人说:“我对青霉素过敏。”则追问“你怎么知道你过敏?过去你用青霉素时有哪些反应?”。对嗜好和药物治疗,应问明数量,时间和程度.
   3.有时从病人的回答中去寻找特殊的、有价值的证据,但不是始终如一,虽有记录但不完整.如询问者引证了每一条,但并非每一条都很完整,可给4分.
   1.不能从病人的回答中去寻找特殊的有价值的证据,只满足表面信息,也不作记录。

第十项:仪表和礼节
   外表整洁有助于发展与病人的和谐关系,谦虚礼貌能获得病人的信任以致谈出原想隐瞒的敏感事情,也能鼓励病人提供其它有关的资料.相反,粗鲁傲慢会丧失病人对询问者的信任感。
   标准:
   5.衣冠整洁并包括头发、手和指甲,文明礼貌,病人感到温暖亲切。
   3.有时忽略了个人仪表和礼貌。
   1.不注意个人仪表和礼貌,如未用结束语即迅速离去,视为不礼貌,只能得1分.

第十一顷:友善的举止
    增进和谐关系的行为就是询问者如何使病人感到舒服的举止。视线的接触即为其一,也是问诊技能好坏的关键.如同其它许多习俗一样,注视病人要恰当,过多过少都不好,换句话说,询问者既要注视病人,又要避免凝视或直视病人,如同一种审讯.其它非语言交流或体语也一样,适当的时候应微笑或赞许地点头示意.与病人之间不要设置任何障碍,交谈时应采取前倾姿势注意倾听。另外,当病人谈及他的性生活史时,询问者可用两臂、两腿交叉的姿势,表示能接受和理解他的问题。同样,询问者有时也可拍拍病人的手臂,但过分又不恰当了.其它重要的友好举止还包括语音、面部表情和不偏不倚的语言暗示(不要与肯定的加强语混淆)以及一些鼓励病人继续谈话的短语,如“我明白”、“接着讲”,“哦,哼”、“说得更详细些”.也包括病人讲完时附和几句.
    标准:
    5.为安慰病人使用友好的眼神,大方的体语,适当的面部表情,语调和消除障碍物,使病人感到轻松自在,易于交流.同时还可用尾白或附和语促进交流.
    3.用了一些有助于交流的举止,但不能自始至终,有少数举止不太恰当,如注视病人不够或障碍物未消除.
    1.未创造条件使病人能安然处之.举止太拘谨或缺乏体浯,或加插一些令人讨厌的举止(如脚不停地拍击地板或用笔敲纸),而且不注露注视病人的的眼睛。

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