项目

要求

标准

分

扣分标准

病

程

录

首次病程录按时完成（时间记至时分)，重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划

能反映“三级查房”的情况

疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见

病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1～3天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天

住院1～2个月有病情阶段小结

能反映治疗方案的变更及疗效的确定

15

无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分

不能反映“三级查房”的情况扣4分

疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分

不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分（扣至10分为止)
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无病情阶段小结扣2分

治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分

诊

断

确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范

应有的检验及特殊检查齐全

10

诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分

非技术条件原因延误诊断扣5分

治

疗

合理、正确、及时

10

治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分

其

他

记

录

在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全：

①轮转交、接班记录

②转科、接收记录

③会诊记录

④特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等)记录

⑤出院录

⑥死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论)
⑦特殊手术的术前讨论记录
⑧术前小结

8

无门诊病历扣3分

无交、接班记录各扣3分

无转科、接收记录各扣3分

无会诊记录扣3分

无特殊治疗记录扣3分

出院病员无出院录扣5分
无死亡病倒讨论记录扣5分 ，未按时完成扣3分

无术前讨论记录扣5分 无术前小结扣5分

其

他

要

求

书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以《简化字总表》为准

度量衡单位采用法定计量单位
上级医师修改病历用红笔

书写各种记录均应签全名

各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁

病历按规定顺序排列

8

字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3分，语句不通每处扣1 分、关键字错误（如左右相错)每处扣2分

未采用法定计量单位，每处扣0．2分
应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分
书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分

粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重要报告扣2分

发现颠倒一处扣0．5分

护

理

文

件

眉栏有项必填
按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐

药物过敏试验有记录，有转录

及时整理医嘱（只允许续一页)

应有护理常规、护理等级和治疗饮食

临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，有签名

10

漏填一项扣0．2分
不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制扣1分，点线不整齐每处扣0．1分

无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页扣0．2分

未及时整理医嘱，多续一页扣0．5分

无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分

记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处扣0．5分．