出院小结
1991-7-15 患者女性，53岁，退休工人，因在乳房无痛性肿块5月余，经门诊B超及钼靶片检查均提示左乳外上象限的肿块以恶变可能大，拟诊左乳癌于今年6月26日收治，并于6月30日在高位持续性硬膜外麻醉下行左乳癌根治术，病理检查报告左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移（2/5)。术中彻底清除左锁骨上及左腋窝脂肪组织和淋巴结，创面置入塞替派20mg，切口缝合，加压包扎。术中输血400ml。输液2000ml，静脉滴注塞替派10mg。术后，继续静滴塞替派10mg/d，3天，继改用喃咈啶0.2g,3/日。目前，患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血像均正常。今日出院，共住院19天。
出院诊断
1.左乳癌（T2N1M0)
2.龋病
3.足癣，双侧
嘱咐
1.继续口服化疗：喃氟啶0.2g，3/日
2.口服辅助药：利血生20mg3/日，DNA40mg3/日。
3.建议放射治疗。
4.门诊定期复查血像，每2周一次， WBC＜3×109/L，即暂停化疗。
5.左上肢功能锻炼，1年内避免重体力劳动。
6.龋病去口腔科门诊诊治。医 学 全在线www.med126.com
7.用复方酮康唑治疗足癣，注意鞋袜用甲醛熏消毒。
8.休息3个月，门诊随访3～6个月一次。
王德成/罗一哲
复诊、随访记录
1991-12-24 患者因左乳癌（T2N1M0)于今年6月30日进行左乳癌根治术，术后经过良好，于7月15日出院。按医嘱口服喃氟啶、利血生和DNA，并进行放射治疗一疗程。
检查 一般情况良好，左上肢活动正常。RBC4.8×1012/L，WBC7.4×109/L，N73%，L27%。X线胸透心、肺正常。
处理 继续观察、随访。
王 军
临床医学病历书写示范
