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病案书写规范血液内科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/17 字体:

 

李敏/林文杰

1991-5-15 上午李志兴主治医师查房,在听取病史及体检后,分析病情如下:

患者为育龄期妇女,有长期月经过多的慢性失血史及盆血的症状和体症,平均红细胞三项指数均低于正常,骨髓呈典型缺铁性贫血的表现,故缺铁性贫血的诊断是肯定无疑的了。血清三铁复查报告尚未回来,而门诊检验所得不支持缺铁,这是由于血清铁检验的要求非常严格,稍有疏忽就可造成误差,故此检查史能作为参考。而骨髓小粒组织细胞内可染铁和铁粒幼红细胞的检查,尤其是前者能够准确地反映机体是否缺铁以及缺铁的程度,具有可靠的诊断价值。其他有关检查缺铁的各项指标,都必需以骨髓小粒组织细胞内可染铁作为佐证,故骨髓小粒组织细胞内可染铁的检查,被称为是诊断缺铁的黄金指标。但骨髓穿刺会给病人带来一定痛苦,且不易反复检查进行动态观察,因而在临床上受到一些限制,而血清铁蛋白(SF)含量与骨髓储存铁之间存在着良好的相关关系,故SF测定可以反映骨髓储存铁的情况。此外,测定红细胞内游离原卟啉(FEP)及FEP/Hb比值,亦可作为诊断早期缺铁的一项指标。SF与FEP相比,前者虽能灵敏地反映机体储存铁的变化,但不能反映红细胞内蛋白合成率的改变,而后者却是反映血红蛋白合成率的一个指标。因此,如能两者对照观察,则意义更大。

关于治疗用药,原则上仍以口服铁剂为首选方法。病人曾口服硫酸亚铁,每日6片,3天后因恶心、胃内不适而中止,很可能是开始剂量较大或服法不当所致必须告诉病人,铁剂应放在饭后或饭间服用,可以减轻其对胃粘膜的刺激。铁剂不可用茶水吞服,茶中有鞣酸,可与铁结合沉淀而阻碍铁的吸收。口服亚铁时毋需同服维生素C,因亚铁已为还原型铁剂,可直接被肠粘膜吸收。一般于口服铁剂4~5天后网织红细胞计数开始升高,7~12天达高峰,一般不超过10%。这种疗效反应也有助于诊断。铁剂应持续服用至血红蛋白上升至120g/L(成年女性)后再继续服用3~6个月,以补充机体储存铁。若吸收不良或消化道反应严重而不能忍受,则可改用右旋糖酐铁深部肌注,血红蛋白每增加10g/L约需右旋糖酐铁300mg。计算该女性患者所需补充铁的公式可简化为:(120-病人血红蛋白g/L)×病人体重(kg)×0.33,即为所需右旋糖酐铁的总量(mg)。

至于月经过多的问题,待妇科会诊后再定,但必须抓紧诊治,否则,缺铁性贫血难以根治。李主治医师的上述指示均已遵嘱执行。

1991-5-16 妇科会诊:B超示子宫光影分布均匀,见实性均质性低回声包块,大小约80×78×82mm3,提示子宫肌瘤。妇科检查:子宫鹅蛋大小,符合子宫肌瘤引起的月经过多。建议待贫血纠正后必要时行手术治疗。

李敏/林文杰

1991-5-22 出院记录

患者程丽莉,女性,38岁,江苏宜兴市人,上海计算机三厂车工,因月经量多5年,头昏、乏力、食欲不振,活动后心慌,气短6个月,门诊查血红蛋白60g/L,血清铁13.4μmol(75μg/dl),总铁结合力 53.7μmol(300μg/dl),铁饱和度25%,以贫血原因待查于1991年5月12日入院。体检中度贫血貌,睑结膜、口唇、软腭、皮肤、甲床均较苍白。双手指甲扁平,并呈浅勺状。头发干枯、无光泽。心尖部闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音,肛门膝肘位3点钟处查见紫红色赤豆大隆起软物一颗。入院后检验:血红蛋白60g/L,血清铁4.48μmol(25μg/dl) ,总铁结合力 80.6μmol(450μg/dl),铁饱和度5.5% MCV78,8fL;MCH23pg,MCHC29%;血清铁蛋白2μg/L;FEP100μg/dl·RBC,FEP/Hb=16.7μg/g;骨髓像显示增生明显活跃,粒:红=1.2:1;红系增生明显活跃,以中、晚幼红细胞为著,幼红细胞体积小、胞浆少、着色偏蓝;成熟红细胞大小不均,以小为主,中心淡染区扩大;骨髓小粒组织细胞内可染铁阴性,铁粒幼红细胞Ⅰ型7%,提示缺铁性贫血。入院后给予口服硫酸亚铁0.3g,3/d。妇科检查符合子宫肌瘤,建议必要时手术治疗,鉴于患者贫血的诊断已经明确,导致贫血的原因亦已查清,可按既定治疗方案在门诊进行治疗观察,待贫血纠正后,再联系妇科手术治疗。经李志兴主治医师决定,于1991年5月22日出院,共住院10天。医.学.全.在线www.med126.com

出院诊断:

1.缺铁性贫血

2.子宫肌瘤

3.外痔

出院时嘱咐:

1.注意营养,纠正偏食,多食富含铁质的食物。

2.继续口服硫酸亚铁0.3g,3/d。暂定每周门诊随访复查血像。

3.妇科情况由妇科门诊随访。

李敏/林文杰

(李艳红 钱尚华)

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