汗液测定:患者汗液中Cl-达100 mmol/L,而同时检测的正常成年人为27 mmol/L。符合CF的诊断。
汗液检测的方法如下:暴露右侧上肢,酒精擦洗局部皮肤,剪5 cm×5 cm 8层纱布2片,分别浸润0.5% 硝酸皮鲁卡品(毛果芸香碱)和6% 硫酸镁,前者置于前臂内侧,后者置于上臂内侧。用束带固定电极片于纱布上,接通电极,阳极接皮鲁卡品纱布,阴极接硫酸镁纱布。从0.5 mA开始,逐渐增加电流至4 mA,维持5 min,取下电极和纱布,去离子水擦洗自然风干。取预先称重之纱布,原位覆盖皮鲁卡品导入部位皮肤,以不透水贴膜封闭,30 min后取下,纱布称重,计算纱布吸汗重量并用去离子水倍比稀释后3 000 rpm离心5 min。分别测定试管中的[Cl-]和[Na+]。
CF是一种单基因常染色体隐性遗传疾病。其基因定位7q,编码CFTR(囊性纤维化跨膜调控子)蛋白。白种人中70%突变为ΔF508,已发现突变类型达800余种。但是国人病例中9例经基因测序,无一例为ΔF508突变,均为少见突变。值得注意的是突变类型与临床症状严重程度没有明显联系。在白种人中的基因携带率1/25,活婴患病率1/2500,而夏威夷基因筛查发现亚裔CF发病率仅为1/9万。截至2006年,有人报告的国人CF患者不超过20例。
上皮功能障碍引起了离子转运功能异常。CFTR的基因结构是由1480个氨基酸组成的跨膜蛋白。其功能为:由cAMP调控的ATP介导的Cl-通道,同时也是其他离子通道的调控子,对钠离子通道有抑制作用。在气道上皮中,正常的离子转运模式是钠通道从腔内吸收钠离子。CF时由于氯通道的缺失或功能障碍,向膜外的分泌减少,膜内外的负向电位差增大,钠的重吸收增加,减少了黏液中的水和盐的成分,并耗竭了总纤毛液,使气道中的黏液不能在纤毛摆动和咳嗽时被正常清除。因而出现反复慢性气道感染,最终导致支气管扩张,由于受累的部位不同,还可以出现胰腺外分泌功能不全、肠功能紊乱、汗腺功能异常及泌尿生殖功能障碍等多系统损害。
本病目前尚没有特效治疗。截至2006年已完成或进行中的CF基因治疗临床研究共有21项,均中止于1期或2期。呼吸道上皮基因转入的可行性已被反复证实,其安全性在大部分试验中也得到肯定,但是如何使治疗基因更有效的转入并更持久的表达,成为研究的前沿课题和难点。目前的治疗主要是对症支持治疗包括吸入支气管扩张剂、黏痰溶解剂,必要时应用静脉抗生素抗感染,胸部理疗,肺部体位引流等;同时辅以高蛋白、高热量营养支持,胰酶促进消化。目前在良好的预防和治疗下,患者寿命可达40岁以上。另外CF的患者中可以有15%~20%合并变态反应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)。 医学全在线www.med126.com
患者查血IgE>5000 KU/L(正常60 KU/L),ABPA过敏原筛查示吸入物过敏原筛查3级,烟曲霉菌4级,链格孢子菌4级。痰培养多次未培养出曲霉菌,因此未能确定ABPA的诊断。入院后根据痰培养及药敏结果,予丁胺卡那霉素200 mg qd、哌拉西林2 g q6h抗感染治疗1周,同时辅以营养支持、吸氧、袪痰及体位引流治疗,患者体温正常,痰量明显减少,痰中异味消失。
最后诊断:囊性纤维化,支气管扩张,胰腺外分泌功能不全,生长发育迟滞,慢性丙型肝炎,变态反应性支气管肺曲霉菌病不除外。
点评
支气管扩张症(简称支扩症)在呼吸系疾病中较为常见,其诊断治疗均不太引起医生们的注意。本例患者虽然曾因为消化系统症状住院检查,对他的呼吸道疾病仅停留在 “支扩症”而已。而这次他的经治医生们不但治疗他的“支扩症”,同时重视他的全身表现,细致询问病史,全面检查,从而考虑到囊性纤维化(CF)的可能性。这是此例不同平常的第一点。回忆起来,过去在我院呼吸科查房时,曾经数次讨论这一疾病的其他不同患者,认为需要进行鉴别诊断,但均因此病罕见,缺少确诊手段而不了了之。这次经治医生们就根据文献记载的诊断方法自己摸索,以正常人为对照,测得患者汗液中的钠离子含量高出2倍多,再结合其他系统的表现得出CF的临床诊断,于是对患者的预后转归做出较为确切的估价,使其家属也能有所了解。在我记忆中这是北京协和医院确诊的第一例囊性纤维化伴支扩症的病例。我个人认为即便未能进行基因鉴定,也能临床诊断了,这种在患者床边,针对临床需要进行研究的做法应当是本例的第二个特点。的确,有时候再多做一点努力,是可以达到真理彼岸的。
