2012年度广东省药学专业中级专业技术资格考试报名发证登记表

报名点：                                          报名序号：

省直报名点考生考后证书领取方式选择（请在□内打“√”)：□自取；□特快专递。

一、填表注意事项：

1. 此表由考生在完成网上报名后直接下载，用A4纸双面打印，交单位审核盖章。

2. 此表“单位审核”栏由单位填写。单位对报考者所填内容，提交的材料（含照片)等是否真实进行审核确认，加盖公章。

3. 考生对提交材料的准确性负责，网上确认(网上缴费)的报名信息不得自行修改。

二、报名者必须提交的报考材料：

1. 此表一式一份。

2．本人有效身份证和学历（位)证书的原件及复印件一份，以非全日制学历报考的人员,还须提交之前所取

得的全日制学历证书原件和复印件一份。

3．报名开始前半年内的大一寸彩色免冠证件照片2张，点贴在身份证复印件空白处，所交照片须与上传照片

一致。

4. 符合报考条件中第（二)条第1-3款者还须提交药师或相关初级资格证原件和复印件一份。

以上所附材料原件核对后退回，复印件均须使用A4纸，并加盖验印公章，由验证人签名。

三、声明：

我提交的证件材料真实准确，本表所填的内容与网上报名内容一致。如不真实、准确、一致，我负由此引起的后果。

报考者（本人签名)：              

年 月 日

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