2014年度执业药师资格考试报名发证登记表

报名点： 支付号（缴付通知书号)： 支付日期：报名序号：

一、填表注意事项：

1．请注意检查本表是否有支付号（缴款通知书号)和支付日期，如有，则表示支付成功并完成报名确认；如无，

则表示支付不成功并未完成报名确认，请重新登录报名界面，进行支付。

2．此表由考生在完成网上报名后，用A4纸直接下载双面打印，交单位审核加盖公章。

3．此表“单位审核”栏由单位填写。单位对报考者所填内容，提交的材料（含照片)等是否真实进行审核确认，加盖公章。

4．考生对提交材料的真实性、准确性、有效性负责，网上确认的报名信息不得自行修改。

二、考后审核必须提交如下材料：

1．此表一式一份。

2．本人有效身份证、学历（位)证书原件和复印件各一份。以非全日制学历报考的人员，还须提交之前所取得的全日制学历证书原件和复印件一份。

3．近期二寸彩色同版免冠证件照片1张，所交照片须与上传照片一致。

4．符合免试部分科目的考生还须提供高级专业技术资格证书及聘书的原件和复印件各一份。

5. 外省市转入考生需提交转考证明。

6. 如对应试人员提交的学历证书有疑问，应试人员须提供国家教育行政部门认可的学历验证证明。

以上所附资料中涉及原件及复印件的，原件经审核后退回、复印件均用A4纸复印，由单位验证人签名并加盖单位验印公章。材料不全者不予报名。

三、考生声明：

我保证本人符合报考条件，提供的材料真实准确，本表所填的内容与网上报名内容一致。如条件不符合，愿意接受成绩无效的处理；如提供材料不真实、准确、一致，愿意承担一切责任。

报考者（本人签名)：             

年 月 日

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