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临床执业医师资格实践技能考试(临床类)病例分析试题及主考医师评分要点3
来源:医学全在线 更新:2007/3/12 字体:


编号:052
病例摘要: 男性,30岁,半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤 既

往体健:无心肺疾疾患。 查体:Bp 90/80mmHg,呼吸急促,40次/分,脉搏整 

130次/分。神清合作,痛苦状,呼吸困难,浅弱,脉搏快弱,有奇脉,颈静脉怒

张,充盈明显,气管正中,双肺呼吸音清晰,叩清,无罗音,心律整,心音遥远

,未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常,无病理反射引出。 
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。 
评分要点:(总分20分) 
一、诊断及诊断依据(8分) 
(一)诊断 
1.心包堵塞(血心包) 2分 
2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型) 2分 
(二)诊断依据 BECK三联症(静脉压升高,BP下降,脉细快) 4分 
二、鉴别诊断(5分)
1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、 T波改变,心律失常,CPK-MB上

升,LDH1上升,LDH2 上升,UCG改变 1分
2.心脏破裂:多见穿透伤,低血容量休克血胸型。 心包堵塞型少见。快速休

克死亡 1分 
3.大血管破裂:进行性出血,快速死亡 1分 
4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:有杂音,急性心衰征,超声心动图可确诊 1

分 
三、进一步检查(4分)
1.EKG:磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 1分 
2.超声心动图 1分 
3.胸大片正侧位 CT 2分 
4.心包穿刺(最主要,既是诊断又是抢救治疗的第一步)1分 
四、治疗原则(3分) 
1.抗休克治疗,输血、输液、镇静、止痛、吸O2 1分 
2.心包穿刺,心包引流 1分 
3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药,扩张血管药,输血输液抗休克无效

时,或心包持续进行性出血者) 0.5分 
4.抗生素防治感染 0.5分 


编号:053 
病例摘要: 男性,27岁,10分钟前左上胸部被汽车撞伤,既往体健,无特殊可载 

查体:Bp 80/50mmHg,脉搏 148次/分,R 40次/分。神清合作,痛苦状,呼吸

急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右

侧。左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋)局部压痛

明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓,呼

吸音消失,未闻及罗音,右肺呼吸者较粗,未闻及罗音。左心界叩诊不清,心律

整,心率 148次/分,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛肌紧张,肠鸣

音正常,肝脾未及,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反射。 
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。 
评分要点:(总分20分) 
一、诊断及诊断依据(8分) 
(一)诊断 
1.张力性气胸        2分            
2.休克                   1分             

3.多根肋骨骨折        1分 
(二)诊断依据 
1.外伤性休克(胸外病史,BP80/50mmHg) 2分
2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性压痛 明显) 1分 

3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困 难,青紫,主要是广泛性皮下

气肿,气管右移, 左胸叩鼓,呼吸音消失) 1分 
二、鉴别诊断(5分) 
1.闭合性气胸(多半无紫绀,休克等)      1分 
2.心包堵塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉 压差缩小等 1分   

3.血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)  1分 
4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等) 1分 
三、进一步检查(4分) 医 学全在线 www.med126.com
1.立即胸穿,闭式引流 2分
2.胸片正侧位 1分 
3.EKG、Bp持续监测,血气分析等 1分 
四、治疗原则(3分) 
1.纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸O2 1分 
2.胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查 1分 
3.抗生素防治感染,对症治疗:镇痛、固定胸廓 1分 

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