中西医结合病案书写规范

姓名：                          出生地：
性别：                                 常住地址：
年龄：                          单位：
民族：                          入院时间：
婚况：                          病史采集时间：
职业：                          病史陈述者：
发病节气：                    可靠程度：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
过敏史：
婚育史：                       家庭史：
体格检查
体温（T)       脉搏（P)      呼吸（R)      血压（BP)
整体状况：
皮肤、粘膜及淋巴结：
头面部：
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胸部：
腹部：
二阴及排泄物：
脊柱四肢：
神经系统：
经络与腧穴：
专科检查：
实验室检查：
辨病辨证依据：
西医诊断依据：
西医诊断依据：
入院诊断：
中医诊断：
西医诊断：
治法：
选方用药（和/或选穴、手法等)：
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