姓名：                  出生地：
性别：                  常住地址：
年龄：                  单位：
民族：                  入院时间：
婚况：                  病史采集时间：
职业：                  病史陈述者：
发病节气：              可靠程度：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
过敏史：
婚育史：                家庭史：
体格检查
体温（T)        脉搏（P)       呼吸（R)        血压（BP)
整体状况：医学全.在线www.med126.com
皮肤、粘膜及淋巴结：
头面部：
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胸部：
腹部：
二阴及排泄物：
脊柱四肢：
神经系统：
经络与腧穴：
专科检查：
实验室检查：
辨病辨证依据：
西医诊断依据：
西医诊断依据：
入院诊断：
中医诊断：
西医诊断：
治法：
选方用药（和/选穴、手法等)：

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