病案书写的一般要求及注意点
(一)病案书写必须采取严肃认真的态度,要准确,及时和客观地如实反映病情.
(二)书写病情要求一律用蓝墨水钢笔书写,字体端正清楚,不可用草书中杜撰怪字书写,文字勿超格.医疗文件是法律根据,是诊疗工作的全面记录和总结,不得随意涂改,伪造,撕毁,挖补,剪贴.
(三)入院病历及入院记录尽可能于次日晨主治医师巡诊前完成,最迟不得超过患者入院后24小时,如系急依,危重患者,不能按时完成入院记录时,必须及时详记病程记录,入院记录待病人病情稍稳定后及时完成.大批收容病人时,由科主任酌情规定完成病历的时间.
(四)入院病历及入院记录必须在采集病史及体格检查后,经过综合分析,加工整理后书写.
记录的内容与数字须确实可靠,内容完整,简明扼要,重点突出,文字简洁确切,层次分明,通顺易懂,标点符号正确.避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入.各种症状和体征,应用医学术语记录,不得用医学诊断名词.对患者自述未确诊的疾病名称应附加引号.与本病有关的疾病或他科未愈的重要伤病,应在现病史中描述.所述各类事实,尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详细询问发病时间及详细情况.涉及法律问题时(如车祸,工伤,自杀,他杀等),其记录应注明是病人自述或他人代述等字样.已愈或长期未复发的疾病可列入过去病史内.在列述诊断时,也应将当前存在,尚未痊愈的伤病名称逐一列举,不得遗漏.
(五)疾病诊断和手术名称不得用疾病的症状和体征代替.应按《国际疾病分类》及手术名称分类书写.所用译名一律以人民卫生出版社的《英汉医学词汇》为准.个别名词尚无妥善译名者,可用拉丁文或原文.
(六)任何记录均应注明年,月,日.急诊,抢救等记录必须注明时间(24小时计时法).各项记录结束,均应签署全名.实习医师或无处方权的进修医师书写的病历,应由住院医师以红墨水修改并签名,修改病历应在患者入院后48小时内完成.所有署名必须字迹清楚,不得潦草.医学全在线www.med126.com
(七)书写中西医结合病历时,可在西医病历后增加中医"四诊"所得资料及中医辨证分析,并采用中医术语,于诊断前按脉案书写的规格增加辨证施治的记录.中医诊断或辨证分型与西医诊断相并列,书写其它医护记录也要反映应用中药情况.
(八)度,量,衡单位须用国家统一规定的公制名称;简化字按已公布的《简化字总表》使用;药名一律用中文,英文或拉丁文,不得用化学分子式.
(九)药物过敏者,应在病历中用红墨水笔注明过敏药物名称.
(十)每张用约须填写患者姓名,住院号及页数.入院记录及病程记录应分别编排页码.
