十三、复发性口腔溃疡
    [概述]
    复发性口腔溃疡，临床又称复发性阿弗他溃疡、复发性阿弗他口炎或复发性口疮，是一种具有疼痛性、复发性、自限性等特征的口腔黏膜溃疡性损害，患病率高达20％左右，居口腔黏膜病之首。本病病因复杂，存有明显的个体差异，可能的发病因素有免疫、遗传、系统性疾病、
感染、环境等因素。
    目前临床大多根据口腔溃疡大小、深浅及数目不同分为轻型、重型和疱疹样溃疡三种。
    [诊断要点]
    根据临床体征和复发性、自限性等病史规律进行诊断。对大而深且长期不愈的溃疡，应警惕癌肿，需活检以明确诊断。
    1．轻型阿弗他溃疡
    (1)为临床最常见，占整个复发性口腔溃疡的80％。好发于唇、舌、颊等角化程度较差的部位。
    (2)溃疡初起时灼痛感明显，外形多为圆形或椭圆形，直径2-4mm，表面覆以黄白色假膜，中央凹陷，基底不硬，周围环以或宽或窄的红晕；溃疡周界清楚，散在分布，数目1—5个。
    (3)本病有自限性，但会复发。一般7-14天自愈，不留疤痕。复发周期长短不一，因人而异。
  2．重型阿弗他溃疡
  (1)溃疡大而深，似“弹坑”。直径可达10-30mm，深可到黏膜下层甚至肌层。
  (2)溃疡周边红肿隆起，外形多不规则，但边缘整齐清晰，基底扪之较硬，疼痛较重。
  (3)溃疡常单个发生，或周围有数个小溃疡。发作部位始为口角处，其后发作有向口腔后部移行的趋势。
    (4)病程较长可达数月，有自限性，可复发。愈后有疤痕，甚至造成舌尖、腭垂等组织缺
损。
3.疱疹样阿弗他溃疡
(1)溃疡小而多，直径小至2mm，数目多可至十几个甚至数十个，状似疱疹性口炎，但呈散在分布而不丛集。
    (2)邻近溃疡可融合成片，黏膜充血发红，疼痛较重。
    (3)唾液增多，可伴有头痛、低热、全身不适、局部淋巴结肿痛等症状。
    (4)发作规律同轻型口疮，愈后不留疤痕。
    [鉴别诊断及其依据]
    1．疱疹样阿弗他溃疡应与原发性疱疹性口炎鉴别  后者多发于婴幼儿，好发于牙龈、腭及唇黏膜，并有明显的发热、全身不适等前驱症状。其临床表现主要为在充血的黏膜表面出现多数粟粒大的水疱，密集成簇，或融合成片，破裂后遗留大小不等的糜烂面。血清学检查若发现抗HSV—I抗体滴度升高，更有助于疱疹性口炎诊断的建立。
2．重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡相鉴别
    表1—2—1  重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡的鉴别



[治疗原则]
1．局部治疗  以消炎、止痛、促进溃疡愈合为主要原则。
(1)消炎类药物  药膜、软膏、含漱液、含片、散剂、超声雾化剂等。
(2)止痛类药物  0．5％盐酸达克罗宁液、1％普鲁卡因、2％利多卡因等。
(3)腐蚀性药物  10％硝酸银、50％三氯醋酸、95％酒精、8％氯化锌等。
(4)局部封闭  适于经久不愈或疼痛明显的溃疡。溃疡下局部浸润，每周1-2次
(5)理疗  有减少渗出促进愈合的作用。
    2．全身治疗  以对因治疗、控制症状、减少复发、促进愈合为主要原则。临床可酌情使用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂、免疫增强剂或中医药等进行治疗。
    3．预防  寻找诱因，避免刺激，调整情绪。
    [病例分析]
    某患者，女，26岁。口内溃疡剧痛2天就诊。
    检查：下唇及舌前部可见小米粒大小的浅表溃疡十余个，溃疡中心微凹，周围红晕，散在分布。双侧颌下淋巴结肿痛。问诊得知，患者以往类似发作每年均有多次，但溃疡数目较本次少，且不治自愈。据此，请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。
  　1．诊断  疱疹样阿弗他溃疡。
    诊断依据：溃疡浅表，具有典型的“红、黄、凹、痛、小”阿弗他溃疡临床特征；数目多达十余个，呈散在分布；具有复发性和自限性等。
    2．治疗计划
    (1)局部治疗  以消炎、止痛、促进溃疡愈合为主。临床可选用药膜、软膏、含漱液或0．5％盐酸达克罗宁液等药物进行治疗。
    (2)全身治疗  以对因治疗、控制症状、减少复发、促进愈合为主要原则。该病例可酌情使用肾上腺皮质激素进行治疗。
    [思考题]
    1．试述轻型阿弗他溃疡的诊断要点。
    2．试述重型阿弗他溃疡的诊断要点。
    3．试述疱疹样阿弗他溃疡的诊断要点。
    4．试述疱疹样阿弗他溃汤与原发性疱疹性口炎的鉴别要点。
    5，试述重型阿弗他溃疡与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡的鉴别要点。
    6．试述复发性口腔溃疡的治疗原则。