外科打结法、剪线和拆线
【学习目的和要求】
1.学会外科手术中的三种打结法。
2.掌握正确外科打结法的技巧。
3.了解打结时的注意事项。
4.掌握手术中的剪线和外科拆线的方法。
【器材】 示教细绳(长约50cm，预先染成两种颜色，各占一半长，便于在打结时观察线头的穿行方向和打结后检查结扣是否正确)、持针钳、血管钳、丝线卷、线剪、换药碗一套。
第一节 外科打结法
手术中的止血和缝合都离不开结扎，而结扎是否牢固可靠又与打结有密切关系。打结法是外科手术中最常用和最基本的操作之一，打结的质量和速度对手术时间的长短、手术的安全以及病人的预后都会产生重要的影响。结扣打得不正确就有可能松动滑脱，导致出血或缝合的组织裂开不愈，给病人带来痛苦甚至危及生命。因此，熟练地掌握正确的外科打结法是外科医生所必备的条件。
(一)打结递线(图5-1)
术中打结递线一般有两种方法即手递线法和器械递线法。手递线法适用于表浅部位的组织结扎，是指打结者一只手握持线卷，将结扎线头绕钳夹组织的血管钳递给另一只手；也有人将线卷绕钳夹组织的血管钳递给另—只手。一般来说，右利手者以左手握持线卷；左利手以右手握持线卷。器械递线法则适用于深部组织的结扎，是指在打结前用一把血管钳夹住丝线的一端，将该钳夹线头绕钳夹组织的血管钳递给另一只手从而打结的方法；也可将带线的血管钳绕钳夹组织的血管钳递给另—只手，从而使双手握住线的两端打结。递线后又根据结扎线的两端是否相交而分为交叉递线和非交叉递线，对于交叉递线来说，第一个单结为右手示指结，作结后双手可直接拉紧结扎线，无需再作交叉；如果是非交叉递线，第一个单结为右手中指结，作结后双手需交叉以后才能拉紧结扎线。 
图5-1 打结递线
(二)结扣的分类
临床上一般根据结的形态将结分为以下几类(图5-2)： 
图5-2 结扎的种类
1.单结(half hitch) 是外科结扣的基本组成部分，易松脱、解开，仅用于暂时阻断，如胆囊逆行切除暂时阻断胆囊管，而永久结扎时不能单独使用单结。
2.方结(square knot) 因其结扎后较为牢固而成为外科手术中最常使用的结扣。它由两个相反方向的单结扣重叠而成，适用于较少的组织或较小的血管以及各种缝合的结扎。
3.三重结或多重结(extra half hitch on reef knot) 在完成方结之后再重复一个或多个单结，使结扣更加牢固。适用于直径较重要的血管、张力较大的组织间缝合后的结扎。使用肠线或化学合成线等易于松脱的线打结时，通常需要作多重结。
4.外科结(surgeon knot) 在作第一个结时结扎线穿绕两次以增加线间的接触面积与摩擦力，再作第二结时不易松动或滑脱，因打此种结扣比较费时而仅适用于结扎大血管。
5.假结(false knot) 由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不应采用。
6.滑结(slip knot) 尽管其结扣的构成类似于方结，但是，由于操作者在打结拉线时双手用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结，所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结，术中尤其要注意避免。
(三)打结方法
术中打结可用徒手或借助器械两种方式来完成。徒手打结在术中较为常用，可分为双手打结法和单手打结法，根据操作者的习惯不同又将单手打结分为左手打结法和右手打结法。器械打结是借助于持针钳或血管钳打结，又称为持钳打结法。
1.单手打结法 简便迅速的打结方法，易学易懂，术中应用最广泛，应重点掌握和练习。右手打结法(图5-3)和左手打结法(图5-4)。
2.双手打结法 作结方便，牢固可靠，除用于—般结扎外，还用于深部或组织张力较大的缝合结扎(图5-5)。
3.持钳打结法 使用血管钳或持针钳绕长线、夹短线进行打结，即所谓持钳打结法(图5-6)。可用于浅、深部结扎。血管钳或持针钳既是线的延长，也是操作者手的延伸。此法适用于线头太短，徒手打结有困难时或打结空间狭小时的结扎；有时也是为了节省缝线和穿线时间。
