本人于2010年8月31日前进入                            乡镇卫生院工作，目前是该卫生院的在岗人员，工作地点是
                                        （填写乡镇卫生院的《医疗机构执业许可证》中核准的执业地点)。
特此声明:如上述声明内容与事实不符,自愿承担由此产生的一切后果及责任。医学全在线www.med126.com

考生本人手写签名：                                                 
日期：      年     月    日

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考生以上声明属实。

所在乡镇卫生院（盖章)：                                         
法定代表人签名：                                         
日期：      年     月    日