姓 名

性 别

出生年月

年 月

民 族

所学系、专业

医学学历

取得医学
学历时间

年 月 日

身份证号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

家庭地址
及邮政编码

申请级别

1. 执业医师 □
2. 执业助理医师 □

申请类别

1. 临床 □
2. 口腔 □
3. 公共卫生 □
4. 中医（含中西医结合)□

试用机构
名称、地
址、邮编
及登记号

试用机构名称：

试用机构登记号：

地址：

邮编：

试用时间
（年、月、日)

年 月 日—— 2011 年 8 月31 日

试用期
岗位类别

1. 临床 □
2. 口腔 □
3. 公共卫生 □
4. 中医（含中西医结合)□

试用期
岗位专业

试用期间工作
的基本情况

试用期满一年的考核情况

试用机构
法定代表人

（签字)：

考核合格

试用机构（公章)

年 月 日

备 注

（教育、计生等系统考生由行政主管部门在本栏加具是否同意报考意见) www.med126.com