姓名

性别

出生日期

近照
体检单位骑缝章

工作单位

出 生 地

民族

既往病史

家 庭 史

外

科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋 巴

四肢

肛 门

关节

泌尿生殖器

其 它

内

科

血 压

医师签字：

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其 它

胸部X线透视

医师签字：

心 电 图

医师签字：

转 氨 酶

乙肝表面抗原

化验员签字：

五

官

科

眼

视
力

右

矫正
视力

右

其 它
眼 疾

医师签字：

左

左

耳

听
力

右

耳
疾

左

鼻及鼻窦
疾 病

咽 喉

其 它

主

检

结

果

（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：)
结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：)
1、心血管病 6、结核病
2、脑血管病 7、糖尿病
3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病
4、慢性消化系统病 9、其它慢性病（具体)：
5、慢性肾炎

体检医院盖章

主检医师签字： 填写日期： 年 月 日

注册机关意见

注册机关盖章

填报日期： 年 月 日www.med126.com