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出生日期

年 月 日

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医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医)
□口腔 □公共卫生

原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日 医学全在,线www.med126.com

单位初审意见

负责人：

公章
年 月 日

设区的市级卫生行政部门意见

负责人：

公章
年 月 日

省级卫生行政部门意见

负责人：

公章
年 月 日

备注：