姓 名

性 别

现所在单位

专业技术职务

医师

原执业级别

执业医师

原执业地点

原执业类别

原《医师资格证书》编码

受 理 时 间

2012年 月 日

提交的材料

1 国务院卫生行政部门统一制定的《军队医师换领地方〈医师资格证书〉申请表》一式三份；（ )
2 申请人身份证明(有效身份证或户口本)复印件一式三份；（ )
3 由大军区级单位联(后)勤机关卫生部门出具的换领《医师资格证书》介绍信；（ )
4 转业、复员或退休移交地方人民政府安置证明；（ )
5 原持有的军队《医师资格证书》及其复印件一式三份；（ )
6 申请人六个月内两寸免冠正面半身照片四张。（ )
7 毕业证书复印件；医学全在线,搜集整,理www.med126.com
8 医师任职命令（干部任免晋级报告表)复印件，加盖提供单位印章。

分管科长
审核意见

材料齐全,符合规定,建议准予换发 类执业医师资格证书。

分管处长
审核意见

分管厅长
审核意见

备 注