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广东省医师多点执业申请表(新增执业地点)-适用在职在岗人员
来源:本站原创 更新:2013/1/9 字体:

广东省医师多点执业申请表(新增执业地点)
(适用在职在岗人员)

医师姓名

 

性 别

 

民族

 

照片

医学学历

 

所学系、专业

 

身份证号码

 

出生年月

 

医师资格证书编码

 

2年内医师定期考核结果

 

专业技术职务任职资格

 

发证机关

 

发证日期

 

第一执业地点

 

医师执业证书编码

 

医师执业证书
发证机关

 

医师执业证书
发证日期

 

执业类别

 

执业范围

 

拟增加的执业地点

 

拟执业范围

 

拟增加执业地点的执业时段

年     月    日至    年     月     日

其他需说明的情况

 

医师本人手写签名

 

填表申请日期:    年    月    日

以上内容由申请医师本人亲笔如实填写

第一执业地点医疗机构意见:

 

 

(公 章)
负责人: 年 月 日

拟增加的执业地点医疗机构意见:

 

 

(公 章)
负责人: 年 月 日

拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见:

 

 

(公 章)
负责人: 年 月 日

 

 

注:1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表存新增执业地点注册卫生行政部门。

点击下载:广东省医师多点执业申请表(新增执业地点)-适用在职在岗人员

更多执业医师考试信息:

2013年广东执业医师考试信息

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