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2012年医师变更执业注册申请审核表
来源:本站原创 更新:2013/1/16 字体:

执业医师变更注册申请审核表

 

 

 

姓 名 :——————————————
医师资格 级别 :——————————————
类别 :——————————————
医师资格证书编码 :—————————————
医师执业证书编码 :—————————————

 

填 表 时 间 : 年 月 日

 

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。医 学全,在线.搜集.整理www.med126.com
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。


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