姓 名

性 别

二寸彩照

身份证号

工作单位

进入本单位年月

试用期岗位类别

承诺事项

一、符合乡镇苏木执业助理医师资格报考条件。
二、提供所有材料、证件真实准确。
三、考试合格后在本单位执业5年以上 医学.全在,线搜集.整理。
四、本人承诺上述内容，否则同意取消乡镇苏木执业助理医师资格，责任自负。

本人签名：
年 月 日

单位意见

负责人（签章)：

旗市区卫生局意见

负责人（签章)：

考点意见

负责人（签章)：