执业医师定期考核表
医师基本信息 |
姓名 |
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性别 |
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照 片 | ||
专业技术职务 |
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医师资格证书号 |
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医师执业证书号 |
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本次考核医师执业类别执业开始时间: 年 月 | |||||||
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称:
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完成政府指令性任务情况: 合格□ 不合格□ 在工作中推广应用成熟医疗技术情况: 合格□ 不合格□ | |||||||
考核信息 |
考核周期: 年 月至 年 月 | ||||||
考核完成时间: 年 月 日 | |||||||
考核机构名称:
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简易程序 一般程序 | |||||||
考核意见 |
工作成绩 |
完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 其他:
医师执业机构(公章) 年 月 日 | |||||
考核意见 |
职业道德 |
测试结果: 合格□ 不合格□
医师执业机构(公章) 年 月 日 | |||||
业务水平 |
测试方式: 测试结果:合格□ 不合格□
医师定期考核机构(公章) 年 月 日 | ||||||
考核结果 |
对工作成绩和职业道德的复核意见:合格□ 不合格□
考核结论: 合格□ 不合格□
医师定期考核机构(公章) 年 月 日 | ||||||
备注 |
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注:1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的总是记入备注栏。
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