执业医师定期考核结果登记表
考核机构（盖章)： 考核委员会负责人： 年 月 日
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姓名 |
性别 |
医师执业注册所在机构名称 |
医师执业证书编号 |
类别 |
专业 |
考核结果 |
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注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份。
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