姓 名

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性 别

*

出 生 年 月

*

民 族

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身份证号码

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取得医学
学历时间

某年某月

医学学历

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所学系、专业

家庭地址

*

邮政编码

*

申请级别

执业医师/执业助理医师

申请类别

临床/口腔/中医/公共卫生

试用或执业机构名称地址

名称、地址分上下填写

试用或执业机构登记号

医疗机构执业许可证上22位代码

试用或执业
起止时间

执业：填1年以上（举2012年毕业生为例：2012年8月1日至2013年9月30日)；助理升执业：专科需2年以上，中专需5年以上（专科：2011年8月1日至2013年9月30日；中专：2008年8月1日至2013年9月30日)

试用或执业期岗位

内外妇儿等

试用或执业期岗位专业

与毕业证书上专业匹配

试用或执业期间工作的基本情况

由单位统一填写，字数不限

试用或执业机构考核意见

试用或执业机构法人(负责人)签字

年 月 日

试用或执业机构
公章

报考单位盖章

年 月 日

县(市、区)卫生局
公章

年 月 日