姓名： 性别： 年龄：

学历： 毕业学校：

专业技术职务：

执业类别： 执业起始时间： 年 月

医师资格证书号码：

医师执业证书号码：

注册执业所在医疗机构名称：

考核信息

考核周期： 年 月至 年 月 医学全在线www.med126.com

考核完成时间： 年 月 日

考核机构名称：

适用简易程序理由

1. 具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录；

□具有5年以上执业经历， 2个考核周期内年终考核2次优秀者；
□具有5年以上执业经历，参加援外医疗队者；
□具有5年以上执业经历，在考核周期内被评为省、市各类先进者。
□其他（详细列举)：

医师注册执业机构（公章)
年 月 日