授课教师

姓名

专业技术 职称

所在单位

授课题目或实验内容

学时数

签字

举办方式

举办起止日期

年　月　日—　 年　月　日

举办期限（天)

考核方式

教育对象

拟招生人数

教学总学时数

理论时数

实验（示范)时数

举办地点

拟授学分

主办单位

联系电话

联系人

项目负责人联系电话

邮政编码

北京市继续医学教育委员会学科组意见：

专家签名：　　　　年　月　日

北京市继续医学教育委员会意见：

盖章：　　　　　　年　月　日

备注：