实践技能准考证号

身份证号

姓 名

单 位

申请考试级别

(执业医师或执业助理医师)

申请考试类别（划√)

临床（乡镇)、口腔、中医（乡镇)、中西医结合

是否同意报考医师资格综合笔试（划√)：是/否。

本人承诺能够持长期有效身份证参加医学综合笔试，否则自愿放弃考试，承担一切后果。

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报考人签字：                     年 月 日