姓 名

性 别

照片

家庭住址

出生年月

学历

从事乡村
医生年限

身份证号码

原执业机构名称
及地址

原执业证
书编码

拟执业机构名称及地址

联系电话

2008年以来参加培训情况

2008年以来参加考核情况

所聘村医疗卫生
机构意见

年 月 日

（盖章)

所属乡（镇)
卫生院意见

年 月 日

审核人（签名) （盖章)

县级卫生行政
部门审批意见

审核人（签名)医学全在线www.med126.com

审批人（签名) 年 月 日

（盖章)

再注册情况

换发乡村医生执业证书编号：