授 权 委 托 书

委托人：（委托人需注明姓名、性别、身份证号码)
姓名：

受委托人（基本情况)：
姓名：           身份证号码：                     
工作单位：                        职务：           
联系电话：                  手机号码： 医学全在线网站www.med126.com            
现承诺所提交材料均真实有效，并委托上述受委托人在委托人申请医师___     注册的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。
代理人的代理权限为：代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议，代为领取证照，                                 。
  

机构盖章：
委托人（签名)：
受委托人（签名)：
年    月    日

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