姓名

性别

民族

医学学历

所学专业

取得学历

年月

报考类别

1. 临床  □
2. 口腔  □
3. 公共卫生  □

4、 中医（含中西医结合)□

有效身份证件号码

工作机构

名称

地址

邮编

登记号

法定代表人

工作起止

时间

（)年（)月至（)年（)月

主要工作

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老师评价

带教执业

医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

工作机构

考核意见

合格（)不合格（)

单位法人代表/法定代表人签字：单位公章

年月日

注：

1.本表黑线上方由考生自己填写，医学全在线网站www.med126.com黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。