姓名

性别

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出生年月

民族

毕业证书编号

学历

毕业学校

准考证号

考试成绩

身份证号码

试用机构（单位)：

登记号（机构代码)：

通讯地址：

邮政编码

联系电话

申请授予医师资格级别及类别：

申请人签名：

月    日

地、设区的市级卫生行政部门初审意见

级别：

类别： 医学全.在线.网.站.提供

负责人：            公  章

年    月    日

省级卫生行政部门意见

级别；

类别：

医师资格证书编码：

负责人：             公  章

年    月    日

备注：