申请多点执业医师基本信息

姓 名

性 别

身份证号码

医师资格证编码

医师执业证编码

执业级别

执业类别

执业范围及

从事年限

职称及专业

医学全在线www.med126.com

行政职务

最近连续两个周期

定期考核时间及结果

健康状况

第一执业医疗机构名称

地 址

拟多点执业医疗机构名称

地 址

申请人承诺：本人申请多点执业注册，以上所填信息属实。现承诺：1.保证第一执业医疗机构的工作时间，认真完成本职工作，自觉遵守人事劳动纪律，不擅自离岗进行多点执业，不因多点执业影响正常医疗工作。2.合理安排多点执业医疗机构的执业时间，确保医疗质量和医疗安全。3.如受到任何处罚、处分或按规定不能继续多点执业时，将立即停止多点执业活动。

申请人签名： 年 月 日

多点执业医疗机构意见

□ 同意申请多点执业注册。

申请注册医师多点执业范围：

（盖章)

负责人签名： 年 月 日

第一执业医疗机构

执业登记的卫生计

生行政部门意见

□ 同意多点执业注册。

多点执业地点（机构名称)：

多点执业范围： 医学全在线www.med126.com

（盖章)

负责人签名： 年 月 日

注：本表一点一填，一式二份，经注册后分别由第一执业医疗机构（由医师本人10个工作日内送达)、第一执业医疗机构执业登记的卫生计生行政部门保存，并在其门户网站公告多点执业医师注册信息。