2016年中医助理医师中医诊断学：手足癣的中医辨证治疗
手、足癣是致病性皮肤丝状真菌侵犯指(趾)间、手、足掌皮肤所引起的皮肤病。临床上急性损害以丘疹、水疱，慢性损害以鳞屑角化为特点。
手癣中医称之为“鹅掌风”。如《医宗金鉴·外科心法》鹅掌风记载：“此证初起紫白斑点，叠起白皮，坚硬且厚，干枯燥裂，延及遍手。”足癣与中医学文献中记载的“田螺疱”“臭田螺”相似。如《医宗金鉴·外科心法》记载：“田螺疱，此证多生足掌，而手掌罕见……初生形如豆粒，黄疱闷胀，硬疼不能着地。连生数疱，皮厚难于自破，传度三五成片湿烂;甚则足跗俱肿，寒热往来。”
病因病机
中医认为，本病多由湿热下注，或因久居湿地染毒而成。
现代医学认为，本病多为红色毛癣菌、须癣毛癣菌、石膏样发癣菌、絮状表皮癣菌等感染引起，主要为红色毛癣菌。发病与密切接触传染源有关，用手搔抓患处或与患者共用鞋袜、手套、脚盆等，且与发病气候有关，特别是湿热气候。
主要症状
好发人群：多累及成年人，男女比例无明显差别。
分布部位：足癣的分布可散发或密集分布，多先自一侧发生，时久亦可蔓延至对侧。皮损均可延至到足背，形成弧状或环状边缘，表面有丘疹、鳞屑，形态与体癣相似。手癣的病损常局限一侧手，久之可波及对侧，通常于手指某一部位发病，逐渐蔓延至整个手掌，如是念珠菌感染，常发生于第三、四指间。
皮损特点
1.足癣：根据皮损表现的不同可分为四型，但可同时或交替出现，或以某一型为主。
(1)水疱型：以小水疱为主，散在或成群分布，水疱干燥后可有脱屑，多发生于足跖中部或趾间，瘙痒剧烈。
(2)丘疹鳞屑型：最常见，多见于趾间，皮损为丘疹鳞屑，界限清楚。足跖及其侧缘反复出现针头大小丘疱疹及疱疹，有不同程度炎性反应和痒感，医学全在线www.med126.com疱干后脱屑，反复发生，病情稳定时常以脱屑表现为主。
(3)浸渍糜烂型：以4～5和3～4趾间最常见，表现为趾间糜烂，浸渍、发白、糜烂，瘙痒剧烈，可继发细菌感染。
(4)角化过度型：常见于足跟、足跖及其侧缘。表现为粗厚、脱屑、干燥、皲裂。常发生于病期较长、年龄较大的患者。
2.手癣：临床表现与足癣大致相同，但分型不如足癣明显。初起为水疱，以脱屑、粗糙、角化增厚。从小片开始，逐渐扩展成大片。常限于一侧手掌。
3.自觉症状：自觉瘙痒，皲裂时自觉疼痛。
4.病程：病程一般需要1～2个月，如不断绝传染源，仍可反复发作，多年不愈。
诊断要点
部位(手足趾指间、掌跖部)+皮疹(水疱、浸渍、角化、鳞屑)+症状(痒、剧痒)+实验室(真菌镜检阳性)。
类证鉴别
1.慢性湿疹：皮疹呈多形性，境界不清，倾向渗出，真菌检查阴性。
2.汗疱疹：多发生于手足多汗的患者，对称发生，夏秋较剧，往往自然消退，易致继发感染。真菌检查阴性。
中医治疗
辨证施治
1.湿热内盛，兼感毒邪型
主症：可见水疱，或聚集成大疱，疱液清或呈淡黄色，手指及足趾间可见浸渍、糜烂、渗出;舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热凉血，除湿解毒。
处方：解毒清热汤加减。
方药：蒲公英30克，野菊花15克，大青叶30克，紫花地丁15克，蚤休15克，天花粉15克，赤芍9克，。
2.血燥生风，肌肤失养型
主症：皮肤肥厚，脱屑明显，可出现皮肤干燥，皲裂;舌质淡红苔少，脉沉细。
治法：养血润肤，健脾和胃。
方药：茯苓15克，苍白术各10克，当归10克，丹参10克，鸡血藤15克，赤芍10克，生地15克，陈皮6克等。
外治法
1.汗疱型：用土大黄、黄精适量，煎液，冷敷，每日3～4次，每次1～2小时。
2.浸渍糜烂型：马齿苋适量煎水外敷，每日2～3次，每次1～2小时，湿敷后外用祛湿油膏。
3.鳞屑角化型：苍肤洗剂(苍耳子15克，地肤子15克，土槿皮15克，蛇床子15克，苦参15克，百部15克，枯矾6克)，煎水3000毫升浸泡后，外用黄连膏(黄连面10克，凡士林90克，)涂于皮损表面。
西医治疗
外用药物治疗
1.汗疱型有急性水疱糜烂及分泌物时，可用1：6000～1：4000高锰酸钾溶液，每次20～30分钟热浸，或0.1%利凡诺液、3%硼酸液做湿敷，每日3～4次，每次1～2小时。待炎症消退后，可予5%鱼石脂软膏、10%硫磺氧化锌泥膏。糜烂完全平复后，可选10%福尔马林酒精、土槿皮酊、10%冰醋酸等外涂。
2.对轻度鳞屑角化型，每天可选用上述药水及复方苯甲酸软膏，亦可先用食醋50～100毫升，加入洗脚水中，浸足10～15分钟，擦干后再涂以上各药。医.学.全.在线.网.站.提供对鳞屑角化明显者，除用醋剂浸泡外，外用10%水杨酸软膏涂患处，上覆一层油纸或塑料薄膜，外加绷带，包扎48小时后除去，换用凡士林绷带，如此反复，直至角质剥离为止。剥离后外涂2%～3%碘酒。
3.对于浸渍糜烂型，可先用枯矾粉或脚气粉，待收干脱皮后再改用1%克霉唑或土槿皮酊。
4.对有继发感染者，应先用抗菌药物控制感染，再进行抗真菌治疗。
系统药物治疗
对于泛发型或慢性迁延型应给予口服抗真菌药，如特比萘芬250mg/日、依曲康唑200mg/日或氟康唑50mg/日，疗程2～4周。
笔者认为，本病治疗以外治法为主，要根据不同类型选择不同的药物。对于足癣湿疹化和癣菌疹，应先控制过敏反应，进行抗敏治疗，必要时系统应用抗真菌药物，局部尽量避免刺激。
在防护上要注意个人卫生，注意保持干燥，夏季宜穿透气性好的凉鞋或布鞋，不穿胶鞋，家族或集体中分开使用浴盆、毛巾、拖鞋等用具，避免不良理化因素的刺激，治疗期间避免用肥皂、洗衣粉、洗洁剂等碱性物质。治疗要有耐心，坚持长疗程，彻底治愈。
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