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医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医)
□口腔 □公共卫生

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申请人签名： 年 月 日

单位初审意见

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公章
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原注册卫生行政部门意见

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公章
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省级卫生行政部门意见

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公章
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