姓  名

性  别

出生年月

二寸彩色

正面免冠

照  片(35mm*45mm)

考生来源

学校（  )  企业（  ) 部队（  )

社会（  ) 其他（  )

文化程度

身份证号

E-mail

考生所在单位

医,学.全,在.线www.med126.com

通讯地址

邮政编码

联系电话

手机号码

申报条件

报考凭证 

必交项：     身份证    （  )     二寸彩色照片（白底或蓝底正面免冠照片)三张（  )

选交项：    资格证书  （  )     职称证书（  )        学籍证明（  )

学历证书  （  )     工作证明（  )        培训证书（  )

申报职业

新考（  )补考（  )   [理论（  )  技能（  )  综合（  )  外语（  )  ]

申报级别

五级（  )  四级（  )  三级（  )  二级（  )  一级（  )                 本职业工作年限：     年

准 考 证

领取方式

领取时间：考生于考试前5个工作日内持有效身份证件到考试报名机构领取准考证。

如在规定时间内未领取准考证，即视为自动放弃考试，报名考试费不予退还。

申请人声明：本表格所填内容正确无误，所提交的材料和照片真实有效，本人已清楚，不如实填报或提交虚假材料属违法行为，将会被取消申请资格和成绩医,学.全,在.线www.med126.com。

                                            申请人签名：                日期：    年  月  日

（以下部分不需要考生填写)

鉴定收费情况

鉴定费：              元                         经办人签名：              

市级鉴定部门（省直)

初审

意见

经审核,该考生所报材料属实，符合职业所需申报条件。

经办人签名：

（盖章)

省级

鉴定

部门

复审

意见

审批通过  （   )

未审批通过  （   )  

                  经办人签名：

(盖章 ) www.med126.com