单 位：

姓 名

性别

申报级别

申报专业

申报资格

服务情况：（请在□中打√)

□已完成服务

服务机构1

起止时间1

服务机构2

起止时间2

服务机构3

起止时间3

累计时间

□不作要求

﹡□ 已参加援外、援疆、援藏、扶贫、支援西部开发

﹡□ 曾在乡镇或街道卫生院、部队卫生所（队)、企事业卫生所（室)或一级医疗卫生机构工作满1年及以上

﹡□ 已参加抗震应急救灾或灾后重建满3个月及以上

□ 申报专业按规定作短期服务或不需服务

□ 工作单位性质或级别按规定不需服务

□ 其他情况（请说明)：

备 注

单位意见

审核人签名:
单位印章
年 月 日

省辖市卫生局人事或医政
部门意见

印 章
年 月 日

注：本表由申报副主任（中)医师资格但未提供《江苏省城市医生到城乡基层医疗卫生机构服务情况鉴定表》的城市医生填写，单位和省辖市卫生局人事或医政部门审核后提交，“不作要求”一栏中在方框前注“﹡”的由人事部门审核盖章，其他由医政部门审核盖章。一式二份,一份提交评审,另一份由市卫生局留存。