姓 名

性 别

出生年月

所在单位及科室

专业技术职务及取得时间

到农村支医起医.学全.在.线网站www.med126.com止时间

到农村支医工作日

到农村支医的具体单位

到农村支医工作任务完成情况（自我鉴定)

（此页不够，可另加附页)

所到农村医疗卫生单位意见：

（盖 章)

年 月 日

县（市)卫生局意见：

（盖 章)
年 月 日

卫生专业技术人员所在单位审核意见：

（盖 章)
年 月 日