专业技术报告（代表作)提交论文、著作或
标 题 内 容
作者
名次
何时发表何刊物杂志
刊 号
获奖情况（何部门批
准及奖励名称、等级)
情 况
评前公示
医学全在线网站www.med126.com
年 月 日（公章)
单
位
审
核
评
价
意
见
公章
单位负责人签名： 年 月 日
本人承诺：以上所填写及提交的材料内容真实，并对此负责和承担相应后果。
申报人签名： 年 月 日
以上填写的内容，已经我单位核对无误，并对此负责和承担相应后果。
公章
单位负责人签名： 年 月 日
专业学科组评审情况
学科组人数
到会人数
同意票
不同意票
评委会评审结果
评委会人数
到会人数
同意票
不同意票
说明：1、此表由申报人填写后用A3纸单面打印，经单位审核盖章（高级一式20份、中级一式15份、初级一式10份，其中1份原件；评委会另有要求的按其要求提交)送相应评委会日常工作部门。2、“现资格取得方式”指评审、考核认定、考试。3、单位审核评价意见字数不少于150字。4、此表供评委会评审时了解申报人基本情况之用，评审结束后评委会日常工作部门应将本表原件填上评审结果，并按专业技术资格审批、发证表名单顺序装订上报资格核准机关备查。
评委会公章： 年 月 日
