性别

出生
年月

政治面貌

最高学历

学位

何时何校
何专业毕业

何时取得何专业技术资格

现任专业技术资格及任职时间

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破格申报
专业技术
资格名称

曾获何种
奖励或荣
誉称号

主要业绩
或贡献

符合破格
申报条件
的何条

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所在单位
意 见

（（公章)
年 月 日

区县（自治县)职改办或市级主管部门意见

（（公章)
年 月 日

市职改办
审批意见

盖章：
年 月 日

说明

本表须提交一式二份，并附相关证明材料一份。