姓 名

单 位

申报评审专业技术资格名称

专业 资格

公示日期

年 月 日至 月 日

（以申报材料的真实性为重点)
公 示 情 况

学历

真 假

资格证

真 假

外语
成绩

真
假

计算机

真 假

专业技术工作经历、业绩、论文及著作的真实性情况：

（有无举报投诉及核查结论)
单位纪检（人事)部门核实意见

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年 月 日

部 门 意 见
上级人事（职称)

年 月 日